Козелкин и др. Диагностика, лечение и профилактика мозговых инсультов 2006
Дифференцированная реабилитация больных,
перенесших мозговой инсульт
Критерием при формировании дифференцированных клинико-
функциональных групп являются показатели, которые по данным
литературы и опыта работы отделения, имеют решающее значение. К ним
относятся: выраженность постинсультных нарушений к моменту
поступления больного в стационарное отделение реабилитации; давность
инсульта; сопутствующая соматическая патология; характер и течение
основного сосудистого заболевания.
I ГРУППА : степень выраженности постинсультных нарушений
- легкая (состояние по шкале бальных оценок - 75 % и выше); давность
инсульта - восстановительный период; сопутствующая патология сердца
и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания - инсульт
является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые
(гипертонические, вестибулярные и др. кризы.
II ГРУППА: степень выраженности постинсультных нарушений
- легкая; давность инсульта - восстановительный период; сопутствующая
соматическая патология - проявляется одним из следующих заболеваний
или их сочетанием - ИБС, хроническая коронарная недостаточность I-II
ст., недостаточность кровообращения I-A ст., нормокардическая ,или
брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная
экстрасистолия, атриовентикулярная блокада не выше I степени, инфаркт
миокарда в анамнезе (давность более 1 года), компенсированный или
субкомпенсированный сахарный диабет. Более тяжелые формы не
рассматриваются, так как их наличие является противопоказанием к
направлению больного на восстановительное лечение в специальное
реабилитационное отделение.
III ГРУППА: степень выраженности постинсультных нарушений
- умеренная и выраженная (от 74% до 40% и ниже); период инсульта -
восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца
и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт
134
является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые
(гипертонические, вестибулярные и др.) кризы - имеются абсолютные
показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.
IV ГРУППА: степень выраженности постинсультных нарушений
- умеренная и выраженная; период инсульта - восстаноютельный или
резидуальный; сопутствующая соматическая патология - имеется одно из
заболеваний, указанных для II группы, или их сочетание; течение
основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые
сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового
кровообращения и повторный характер мозгового инсульта. IV группа -
относительные показания к стационарному лечению в отделении
реабилитации, лечение проводится в реабилитационном отделении
поликлиники.
Разделение больных на группы позволило нам разработать
дифференцированный подход к восстановительному лечению, определить
его методики и трудовой прогноз.
Больные I группы относятся к самым «легким». Задачами их
реабилитации являются полное восстановление нарушенных функгшй,
тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к
общим физическим нагрузкам, полное восстановление бытовой и
социальной активности и трудоспособности.
Методики восстановительного лечения больных в группах
представлены следующими:
• лекарственная терапия (назначают средства улучшающие метаболизм
в церебральной структуре и церебральные ангиопротекторы), по
показаниям - седативные препараты;
• лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс
(после предварительного тестирования) дозированных физических
нагрузок; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых
тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретических
конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую
зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или
постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств;
жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта
более 3 мес.));
• психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной
неврастенической симптоматики)- индивидуальные или групповые
занятия.
135
Прогноз для больных I группы - возвращение к трудовой
деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при
необходимости трудоустройство.
Для больных II группы задачи реабилитации в определенной степени
идентичные I группе: полное восстановление нарушенных функций,
тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к
общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного
сосудистого заболевания; полное восстановление бытовой и социальной
активности и по возможности трудоспособности. Но для больных II
группы используются другие методики:
• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные,
препараты улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм
миокарда, а также антиаритмические и антидиабетические средства и
другие); используют патогенетические препараты (улучшающие
метаболизм в церебральных структурах мозга и вазоактивные
средства), седативные и другие препараты;
• лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением
интенсивности физических упражнений (включение в комплекс
дозированных физических нагрузок возможно только после 1-2-
недельного периода адаптации больного и тщательного
велоэргометрического обследования); механотерапия с
использованием маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: лечебная физкультура паретичных конечностей,
аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и
стабилизации состояния) - электрофорез сосудистых средств на
шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового
кровообращения, электрофорез калия или магния по методике
Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные 2-х или 4-х
камерные жемчужные, кислородные, бром-йодные ванны;
• психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям групповые или
индивидуальные занятия.
Возможность возвращения больных II группы к труду
определяется характером течения основного сосудистого заболевания и
видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная
трудоспособность.
Задачей реабилитации больных III группы является уменьшение
выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для
пациентов в восстановительный период заболевания и выработка
заместительных компенсаций, с приспособлением к дефекту для больных
находящихся в резидуальном периоде; лечение артралгий, коррекция
136
психопатологических проявлений (как правило, они бывают у
большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой
активности.
Методики реабилитации для больных III группы следующие:
• лекарственная терапия: направленная на улучшение церебрального
метаболизма в клетках головного мозга, а также улучшающие
микроциркуляцию, симптоматические средства (миорелаксанты,
рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро- и
психотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные
занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с
использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев,
специальных устройств для снижения мышечного тонуса,
маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный
массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на
шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения
— воздействие переменным или постоянным магнитным полем,
электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 3
месяцев — жемчужные, кислородные, хвойные ванны;
дифференцированное назначение местных физиопроцедур на
паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при
выраженном повышении его - тепловые процедуры, при умеренном -
^сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), по
показаниям местное обезболивание суставов паретичной конечности;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная
, дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие специальные методики лечения: логопедические занятия,
спиртоновокаиновые блокады спастических мышц,
иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.
Возвращение к труду возможно для больных III группы с
умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в
восстановительном периоде заболевания. Оно во многом зависит от
трудовой установки самого больного.
Задачами для больных IV группы следующие: стабилизация течения
основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым
нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других
постинсультных нарушений для больных в восстановительном периоде
заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособление к
дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде, ликвидация
137
артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное
восстановление бытовой активности.
Методики реабилитации в IV группе:
• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные,
препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в
сердечной мышце, антиаритмические, антидиабетические и др.),
саногенетические препараты (повышающие метаболизм и
микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические
средства (миорелаксанты,, рассасывающие препараты, анаболические
гормоны, нейро-психотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные
занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с
использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев,
специальных устройств для снижения мышечного тонуса;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный
массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только
после адаптации больного и стабилизации состояния) — электрофорез
сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения
мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по
методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на
паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные
обезболивающие процедуры при артралгиях. Назначение
электростимуляции допустимо, причем в минимальных
физиотерапевтических дозах, только после консультации с
кардиологом и физиотерапевтом;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная
дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие специальные методики лечения: логопедические занятия,
спиртоновокаиновые блокады спастических мышц,
иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.
Возвращение к труду возможно для больных ГУ группы с
умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в
восстановительном периоде заболевания, при условии стабилизации
течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой
установки пациента.
