Таблицы во вложении поста
http://vedomo.ru/index.php?topic=1268.msg3771#msg3771 (Тема: Разное, страница 3).
2.3.2. Кинезиотерапия
Основными формами кинезиотерапии в нашем исследовании являлась
групповая либо индивидуальная лечебная гимнастика и механотерапия.
Кинезиотерапия в форме индивидуальной гимнастики назначалась больным с
выраженным гемипарезом, а так же в случаях, когда посещение групповых
занятий было затруднено по причине нарушений праксиса и гнозиса.
Занятия проводились инструкторами-методистами ЛФК под контролем
врача ЛФК.
Кинезиотерапия в острый период ишемического инсульта проводилась в
форме лечебной гимнастики, основным элементом которой являлись лечение
положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика. На
основании активных движений в дальнейшем строилось обучение ходьбе и
самообслуживанию. К общим принципам при проведении гимнастики
относилось: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок,
дозирование усилий. Лечение положением и пассивная гимнастика
начиналась с первого дня восстановительного лечения.
Лечение положением это придание парализованным конечностям
правильного положения в течение того времени, пока больной находится в
постели. В настоящее время полагают, что развитие гемиплегической
контрактуры с формированием позы Вернике-Манна может быть связана с
длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же
52
положении в раннем периоде болезни: постоянная афферентация с мышц,
точки прикрепления которых сближены, повышает рефлекс растяжения и
приводит к образованию в ЦНС застойных очагов возбуждения [113].
Поэтому очень важно предотвращать длительной фиксации конечности в
одном и том же положении.
Нами проводились следующие варианты лечения положением:
Укладка в положении на здоровом боку - проводилась с приданием
парализованным конечностям сгибательной позы. Руку сгибали в плечевом и
локтевом суставах и помещали на подушку, ногу сгибали в тазобедренном,
коленном и голеностопном суставах, помещая на другую подушку. Если
мышечный тонус не повышался, укладки в положении на спине и здоровом
боку меняли каждые 1 , 5 - 2 часа. В случаях раннего и выраженного
повышения тонуса лечение положением на спине длилось 1,5-2 часа, а на
здоровом боку - 30 - 50 минут.
Укладка на спине - голова располагается на подушке, шею не сгибать,
плечи поддерживаются подушкой. Парализованная рука лежит на подушке на
небольшом расстоянии от туловища, выпрямлена в локтевом и кистевом
суставах, пальцы выпрямлены. Бедро парализованной ноги разогнуто и
уложено на подушку.
Укладка на парализованной стороне - голова стабилизируется в
удобном положении, туловище слегка развернуто и поддерживается
подушками со стороны спины и ноги. Положение руки на стороне
гемиплегии: рука полностью опирается на прикроватный столик, в плечевом
суставе - сгибание 90° и ротация кнаружи, в локтевом и кистевом суставах -
максимально возможное разгибание, пальцы разогнуты. Положение ноги на
стороне гемиплегии: бедро разогнуто, в коленном суставе - легкое сгибание.
Укладка на здоровой стороне - голова расположена в удобном
положении на одной линии с туловищем, туловище слегка повернуто вперед.
Положение руки на стороне гемиплегии: рука лежит на подушке, согнута в
53
плечевом суставе под углом 90° и вытянута вперед. Нога слегка согнута в
тазобедренном и коленном суставах, голень и стопа уложены на подушку.
Пассивные движения выполняли как на больной, так и на здоровой
стороне, в медленном темпе, плавно, без рывков. Для этого методист
обхватывал одной рукой конечность выше сустав, другой - ниже сустава,
совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме.
Число поворотов по каждой из суставных осей составляло 5- 10. Пассивные
движения сочетали с дыхательной гимнастикой и обучению больного
активному расслаблению. Среди пассивных движений производилась
пассивная имитация ходьбы, которая служила подготовкой больного к ходьбе
еще в период нахождения больного в постели: методист обхватив руками
нижнюю треть голеней обеих ног, согнутых в коленном суставе, совершал их
попеременное сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах с
одновременным скольжением стоп по постели.
• Особое внимание, при выполнении пассивных движений, уделялось
подавлению синкинезий. При движениях нижней конечностью с целью
препятствия появлению синкинезий в паретичной руке больному
рекомендовали сцепить пальцы кистей рук в положении замок.
При отсутствии противопоказаний, незначительно выраженном
неврологическом дефиците, производилась активная гимнастика. Основное
требование - строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание.
Дозирование нагрузки осуществлялось амплитудой, темпом и количеством
повторений движения. Производились упражнения статического напряжения,
при которых происходит тоническое напряжение мышц, и упражнения
динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения.
В нашем исследовании уделялось большое значение ранней
вертикализации больных с целью более быстрого адаптирования к жизни
после нарушенных функций.
При отсутствии противопоказаний, больного начинали обучать
сидению. Вначале больному несколько раз в сутки на 5 - 10 минут придавали
54
полусидячее положение с углом посадки около 30°, с постепенным
доведением угла подъема до 90°, а временем сидения - до 60 минут. Затем
начинали обучение сидению со спущенными ногами. При сидении здоровую
ногу периодически укладывали на паретичную для обучения пациента
распределению массы тела на паретичную сторону.
Вслед за этим переходили к обучению стояния около кровати на обеих
ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге (фиксируя коленный
сустав на пораженной стороне с помощью методиста или лонгеты), ходьбе на
месте, затем - ходьбе по палате и коридору с помощью методиста, а затем с
помощью трехопорного костыля. Важной задачей было выработать у
больного правильный стереотип ходьбы, который заключается в
содружественном сгибании ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном
суставах. Для этого использовались следовые дорожки, причем для
тренировки тройного сгибания ноги на стороне пареза между следами стоп
устанавливали деревянные дощечки высотой 5- 15 см.
Последним этапом обучения ходьбе являлась тренировка ходьбы по ,
лестнице. При ходьбе паретичная рука пациента обязательно должна
фиксироваться косыночной повязкой.
Восстановление бытовых навыков проводилось по схеме
представленной в таблице 4 приложения. Кинезиотерапия в форме
индивидуальной гимнастики проводилась по схеме представленной в таблице
5 приложения.
Кинезиотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначалась
больным с умеренными и легкими двигательными нарушениями. Основными
задачами применения групповой лечебной гимнастики являлось расширение
режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы,
улучшения мозгового кровотока, тренировка вестибулярного аппарата.
Групповая гимнастика проводилась ежедневно, в течение всего срока
восстановительного лечения. Первоначально, врачом ЛФК, проводился
55
ориентировочный расчет толерантности больных к общей физической
нагрузке по следующей формуле [10]:
П = - 20 + 18 х XI + 4,5 х Х2 + 22 х ХЗ + 27 х Х4
Где П - пороговая нагрузка в Вт;
XI - наличие клинических проявлений ИБС (0 - есть, 1 - нет);
Х2 - степень изменения ЭКГ (0 - выраженные, 1 - умеренные, 2 - легкие, 3 -
норма);
ХЗ - степень гемипареза (0 - выраженный, 1 - умеренный, 2 - легкий, 3 -
отсутствует);
Х4 - по.вторность инсульта (0 - повторный, 1 - первый).
Если, согласно предварительному расчету, толерантность больного не
превышала 25 Вт, назначалась общепринятая для больных с сердечно
сосудистой патологией комплекс упражнений, включающий
общеукрепляющие упражнения для конечностей и корпуса динамического
характера, ходьбу, дыхательные упражнения, упражнения на равновесие и
координацию движений [58].
Кинезиотерапия в форме групповых занятий проводилась по схеме
представленной в таблице б приложения.
Если ориентировочно рассчитанная толерантность превышала 25 Вт, то
в вышеописанный комплекс групповой лечебной гимнастики включались
упражнения на велоэргометре и тредбане. Мощность и продолжительность
нагрузок на тренажерах определялась строго индивидуально, под контролем
частоты сердечных сокращений и артериального давления с предварительным
проведением нагрузочной проб. Особенностью нагрузочного тестирования
больных, перенесших мозговой инсульт, является прекращение пробы при
отсутствии адекватного прироста систолического АД, что позволяет
предупреждать возникновение при нагрузке явлений цереброваскулярной
недостаточности. Работа на тренажерах выполнялась во время основной части
занятия лечебной гимнастикой. В зависимости от толерантности больного к
физической нагрузке ее мощность во время упражнений на тренажерах
56
варьировала от 10 - 15 до 40 - 60 Вт, а продолжительность упражнений - от 1
до'4 - 5 минут. В процессе занятия производился тщательный контроль за
состоянием больных с регистрацией реакций пациента в истории болезни. По
мере повышения толерантности больного к физической нагрузке
увеличивалась общая продолжительность занятия групповой лечебной
гимнастикой, а также нагрузка на тренажерах.
С больными, переносящими ишемические инсульт в вертебрально-
базилярном бассейне, основным проявлением которого является наличие
различных видов атаксии и, как правило, отсутствием парезов и параличей,
занятия лечебной гимнастикой производились по схеме [83] представленной в
таблице 7 приложения. Занятия с больными имеющими атактические
нарушения проводились ежедневно, в течение всего времени
восстановительного лечения. Количество упражнений и время на их
выполнение определялись индивидуально в зависимости от степени
выраженности атаксии.
Кинезиотерапия в форме механотерапии применялась с целью
восстановления амплитуды движения в суставах, силы и трофики паретичных
мышц. У больных с выраженными гемипарезами механотерапия включалась в
комплекс индивидуальной гимнастики и применялась в процессе
индивидуальных занятий инструктором-методистом ЛФК. Для больных,
посещающих групповую лечебную гимнастику, механотерапия проводилась
после группового занятия, с интервалом отдыха между этими формами
кинезиотерапии не менее 0,5 — 1 часа. Особое внимание уделялось
использованию тех механотерапевтических приспособлений, которые создают
облегченные условия для движений в паретичной конечности (устройства для
содружественных движений), способствующих снижению мышечного тонуса
(роликовые горка для верхних и роликовая дорожка для нижних
конечностей), координации движений (координационные стенды).
Проводилась также аппаратная механотерапия. Необходимо отметить, что
маятниковые тренажеры, нашедшие широкое применение в ортопедии для
57
разработки артрогенных контрактур, у постинсультных больных
используются очень ограниченно, поскольку контрактуры после мозгового
инсульта возникают обычно на фоне выраженной спастики; работа же на
маятниковых тренажерах способствует значительному повышению
мышечного тонуса. Предпочтительнее применение блоковых тренажеров,
позволяющие осуществлять дозированные нагрузки на изолированные группы
мышц.
Выбор режима механотерапии для каждого конкретного больного
основывался на учете состояния его сердечно-сосудистой системы и степени
повышения мышечного тонуса. При наличии выраженной спастики нагрузка
давалась только на здоровую конечность; при умеренном повышении
мышечного тонуса на стороне гемипареза допускалась нагрузка лишь на
мышцы-разгибатели пальцев, кисти и предплечья; супинаторы предплечья;
мышцы отводящие плечо; разгибатели стопы; сгибатели голени; мышцы,
отводящие бедро.
При выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии
нагрузки назначались вначале лишь на дистальные отделы конечностей,
поскольку движения в мелких суставах почти не отражаются на общем
кровообращении. По мере роста адаптации к физическим нагрузкам
включались движения в крупных суставах конечностей.
Каждое упражнение на блоковом тренажере обязательно чередовалось с
упражнениями на расслабление мышц и дыхательными упражнениями;
нагрузка давалась сначала на здоровую, затем на паретичную конечность. В
процессе механотерапии проводился обязательный медицинский контроль с
регистрацией реакции больных на нагрузку.
КОРОЛЕВ
Андрей Анатольевич
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная
медицина, курортология и физиотерапия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Суслова Галина Анатольевна
Санкт-Петербург
2009