Лечение положением (с самых первых дней после инсульта)

[birg77out]

Откуда взял, что это делается с первых дней, выделил красным.

http://www.georgtech.ru/wp-content/uploads/2012/07/Лекция-№4-Нейрореабилитация.pdf
Роль медсестры в реабилитационных мероприятиях
 Лечение  положением  —  специальная  укладка  парализованных
конечностей. Ее должна уметь делать ухаживающая за больным медсестра.
Укладка паретичных конечностей в положении больного на спине
производится таким образом, чтобы мышцы, в которых после инсульта, как
правило, повышается тонус (приводящие мышцы плеча, сгибатели руки,
приводящие мышцы бедра, разгибатели голени
и тыльные сгибатели стопы), были растянуты. Для этого к постели пациента
со стороны парализованных конечностей ставят стул с подушкой; на нее
кладут больную руку ладонью вверх. Руку выпрямляют в локте и отводят в
сторону под углом 90°. Под мышку больного помещают ватный валик,
обтянутый  клеенкой.  Пальцы  разгибают.  Кисть  и  предплечье
прибинтовывают к лангете, выпиленной из какого-либо твердого материала
(например фанеры) и обтянутой марлей. Для фиксации положения руки на
нее кладут мешочек с песком или солью (массой 0,5 кг). Парализованную
ногу сгибают на 15—20° в колене, под которое подкладывают валик. Стопа
упирается в деревянный ящик (сапожок), обтянутый мягким материалом.
Рекомендуется в сапожок вложить маленькую подушку для лучшей
фиксации стопы. В положении на спине больной может находиться от 1,5 до
2 ч. Затем его следует повернуть на здоровый бок. Укладка больного на
здоровом  боку отличается  от укладки на  спине: парализованным
конечностям придается согнутое положение. Больную руку сгибают в
плечевом и локтевом суставах и подкладывают под нее подушку, а
парализованную ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах и тоже
кладут на подушку. Как и при позиции на спине, очень важно следить за
правильным положением кисти и стопы. Пальцы руки должны быть
разогнуты, кисть привязана к лангете и лежит на подушке ладонью вниз.
Стопа должна упираться в ящик. В положении лежа на здоровом боку
больной может находиться от 30 до 50 мин. Укладка паретичных
конечностей препятствует развитию мышечных контрактур, способствует
снижению мышечного тонуса и предупреждает боли в суставах (особенно
плечевом). Кроме того, смена положения больного в постели каждые 1—2 ч
— профилактика пролежней.
 Пассивная гимнастика. Одновременно с лечением положением (т.е. с
самых первых дней после инсульта) с больным начинают заниматься
пассивной гимнастикой: 1—2 раза в день упражнения проводятся
методистом по лечебной гимнастике, остальное время и в выходные дни —
медсестрой или обученным родственником (сиделкой). Пассивные движения
осуществляются без активного мышечного содействия больного. Их
выполняют  осторожно,  в  медленном  темпе.  Пассивные  движения
осуществляют по возможности в полном объеме, изолированно в каждом сус
таве. Для этого занимающийся с больным одной рукой обхватывает
паретичную конечность выше разрабатываемого сустава, а другой — ниже
этого сустава. И разработку проводят в следующей последовательности:
плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный,
коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы. Объем и темп движений
постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава — от 5 до 10.
Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить
2 раза в день во всех суставах конечностей.
 Массаж. В эти же дни следует начать делать легкий массаж как здоровых,
так и паретичных конечностей. Если при массаже здоровых конечностей
можно использовать все многообразие массажных приемов, то при массаже
паретичных конечностей нужно соблюдать большую осторожность. Дело в
том, что чрезмерный массаж способен привести к резкому повышению
тонуса определенных мышечных групп, что нежелательно. Поэтому при
массаже  парализованных  конечностей  рекомендуется  пользоваться
следующими правилами. Массаж руки начинают с плеча, а ноги ~ с ягодиц и
бедра (положение больного лежа на спине или здоровом боку). Затем
переходят к массажу других участков конечностей. При массаже мышц, в
которых тонус, как правило, повышен (большая грудная мышца, двуглавая
мышца плеча, сгибатели кисти и пальцев, четырехглавая мышца бедра,
трехглавая мышца голени), уместно лишь легкое поглаживание. При этом
темп массажных движений медленный.
 Сажать, ставить больного, учить ходить начинает методист по лечебной
гимнастике. Он же проводит занятия активной гимнастикой. В дальнейшем,
когда больному разрешается самостоятельно садиться, вставать и ходить,
помогать ему должна ухаживающая за ним медсестра, так как особенно на
первых порах существует угроза падения, чреватого переломом костей
(особенно опасен перелом шейки бедра). В ходе восстановления в первое
время больной при передвижении пользуется трех- или четырехопорным
костылем, затем палкой. При обучении ходьбе следует обращать внимание на
положение стопы, проверять устойчивость больного, следить, чтобы он
достаточно сильно сгибал ногу в тазобедренном и коленном суставе, не
заносил ее в сторону, не задевал носком пол и правильно ставил стопу. Во
время тренировки больную руку лучше фиксировать косынкой для
предупреждения растяжения сумки плечевого сустава, а для устранения
отвисания стопы используют приспособления, фиксирующие ее: резиновую
тягу (соединяющую носок или ботинок подвязкой, расположенной над
коленкой) или ботинки с высоким жестким креплением.
 Ухаживающая за больным медсестра должна принимать активное участие
в восстановлении у него навыков самообслуживания. Оно делится на этапы.
Вначале овладение простейшими навыками (самостоятельные прием пищи,
умывание, чистка зубов, причесывание, бритье и т.д.). Затем больного
обучают самостоятельно одеваться, пользоваться туалетом и ванной. Часто
даже при легком и умеренном парезе больной как бы «игнорирует»
парализованную руку, пользуясь лишь здоровой. Ухаживающей за больным
медсестре необходимо постоянно напоминать ему: он должен стремиться
нагружать свою паретичную руку: брать ею предметы домашнего обихода,
перекладывать их, листать книгу, во время еды держать хлеб и т.д.
 С больным с нарушением речи (и обычно с сопутствующим нарушением
чтения и письма) проводит восстановительное занятие логопед — афазиолог
или нейропсихолог. Во второй половине дня и в выходные контролировать
выполнение «домашнего задания» должна ухаживающая за пациентом
медсестра. Особенно губительна для восстановления речи так называемая
речевая изоляция больного, когда он предоставлен сам себе, к нему мало
обращаются, его не приглашают участвовать в общем разговоре, обсуждать
домашние проблемы. Для стимуляции понимания речи окружающих полезны
беседы (в основном на простые темы). Спрашивают у больного, хочет ли он
есть, пить, пойти погулять, спать, просят его передать какой-либо предмет
(не показывая на него пальцем), или произвести какое-либо действие (встать,
сесть, взять вилку, включить телевизор и т.д.). Если пациент затрудняется
выполнить действие или показать предмет, необходимо подсказать ему и
повторно его попросить. После освоения простых операций переходят к
более сложным.

[birg77out]

Белянская Елена Николаевна, Краснова Марина Алексеевна
Реабилитация после инсульта

Прежде всего с целью профилактики контрактур необходимо придавать парализованным конечностям в течение 1—2 ч в сутки специальное положение. Руку выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати пуфик или стул под углом в 90 °C, под мышку кладут ватный валик, пальцы максимально разгибают, а для фиксации руки в нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10—15 °C в коленном суставе, подкладывают под нее валик и упирают в спинку кровати, стараясь достичь максимального сгибания стопы.
Одновременно с лечением позой следует проводить пассивную гимнастику парализованных конечностей. Пассивные движения проводятся в полном объеме в каждом суставе и осуществляются без активной помощи больного. Для этого одной рукой обхватывают парализованную конечность пациента выше разрабатываемого сустава, а другой – ниже. Темп, объем и количество движений постепенно наращивают. Одновременно важно проводить дыхательную гимнастику со вдохом при разгибании.

[birg77out]

Картинки в приложенном файле.
Так как в него не добавился текст так, как в книге (кое что не скопировалось почему - то), то читать надо здесь в посте.

Нелекарственное лечение не только можно, но даже необходимо начинать даже в отделении реанимации. Сразу же важно придать рукам и ногам определенное положение. Иногда это так и называют – лечение положением. Дело в том, что очень часто после инсульта пораженные конечности стремятся занять определенное патологическое положение: нога – выпрямиться, рука, напротив, – согнуться в локтевом и лучезапястном суставе, а кисть – сжаться в кулак. Если ничего не предпринимать, то постепенно сформируется неправильная поза, и специфические затруднения при ходьбе, когда нога, не имея возможности согнуться в суставах при шаге, будет описывать полукруг, а рука будет согнута и прижата к туловищу. Для простоты запоминания студенты-медики называют эту походку «нога косит, рука просит».
В запущенных случаях исправить ситуацию бывает уже невозможно. Вот поэтому уже в отделении реанимации нужно начинать лечение положением. В положении лежа больную руку нужно отвести в сторону, выпрямить в локтевом и лучезапястном суставе, расправить, распрямить пальцы кисти, а большой палец отвести в сторону от ладони.
В таком положении руку можно зафиксировать на несколько часов, например мешочками с песком. Пострадавшую ногу, напротив, нужно чуть согнуть и подложить под колено валик, а стопу зафиксировать в положении «сгибания на себя», подложив между стопой и спинкой кровати какую-нибудь опору, чтобы стопа в нее уперлась, например коробку из-под обуви.
Очень полезно использовать специальный ортез или вырезать из тонкой фанерки шаблон по форме, напоминающей кисть с выпрямленными пальцами и отведенным большим пальцем, обложить его ватой и прибинтовывать больную кисть на 1–2 часа в день, чтобы предотвратить формирование патологического положения.
Постепенно, в зависимости от самочувствия пациента, проводится активизация: сперва нужно немного посидеть на кровати, потом посидеть дольше, потом в основном сидеть, иногда отдыхая лежа. Чтобы пациенту легче было садиться самостоятельно, к спинке кровати можно привязать крепкую веревку. Тогда ему будет удобно подтянуться и сесть. Для того чтобы привыкнуть к сидячему положению в домашних условиях, иногда используется простой прием: можно взять стул, положить его на кровать так, чтобы он уперся ножками в стену, а пациент облокотился бы спиной на сиденье. Спинка стула окажется у пациента под одной из рук. Чтобы больному было удобнее, можно обложить стул подушками. И наконец наступает этап, когда можно постоять минутку возле кровати. Прежде чем встать после длительного постельного режима, нужно надеть эластичные чулки, или забинтовать ноги эластичным бинтом для профилактики возникновения тромбозов вен нижних конечностей. Ну а дальнейшие мероприятия плавно переходят в реабилитацию.
Иногда даже сложно сказать, где заканчивается лечение и начинается реабилитация, где заканчивается реабилитация и начинается профилактика – это единый процесс.

[birg77out]

https://www.mynovi.ru/chto_lechim/medicinskiy_blog/lechenie_polozheniem_posle_insulta/

[birg77out]

https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/1.html
Страницы 263, 285

[birg77out]

Из книги автора Яковлева Н.Г. "Инсульт - как вернуться к полноценной жизни" 2005

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Отличное профилактическое средство в первые
дни и недели после инсульта — это особая укладка
конечностей или так называемое лечение положением.
S Положите больного на спину так, чтобы
мышцы, в которых повышен тонус, были растянуты.
Для этого с парализованной стороны рядом с
постелью поставьте стул с подушкой и уложите на
нее руку больного ладонью вверх. Выпрямите ее
в локте и отведите в сторону под прямым углом.
Под мышку положите ватный валик, обтянутый
клеенкой, пальцы разогните. А теперь пальцы,
кисть, предплечье прибинтуйте к лангетке
(используйте в качестве лангетки какой-нибудь
легкий материал — фанеру, легкий металл —
обтяните марлей — вот и готово). Чтобы
зафиксировать руку, положите на нее мешочек с
песком или солью весом около полукилограмма.
S Парализованную ногу согните в коленном
суставе на 15—20 градусов и положите под нее валик.
Стопу, чтобы не отвисала, согните под прямым
углом и удерживайте в таком функционально
выгодном положении при помощи деревянного
ящика («футляра для ноги»). В одну из его
стенок больная нога должна упираться подошвой.
Для более надежной фиксации футляр
привяжите к спинке кровати.
В таком положении больной должен
находиться полтора-два часа. В течение дня такую
процедуру можно повторить два-три раза.
Лечебная гимнастика и упражнения по
восстановлению речи должны начаться, как только
позволит состояние больного. Особенно настойчиво
следует этим заниматься в первые два-три месяца
после удара. Но об этом смотрите в разделе
«Нетрадиционное лечение. Лечебная гимнастика».

[birg77out]

Григоренко А.П. Уход за больными после инсульта 2014
Страница 56.
Много новых картинок. Вот некоторые.
По поводу того, с какой стороны подходить, там ещё написано:
Исключение составляют пациенты, которые на предшествующих эта-
пах не получали должной помощи и поэтому оказались к моменту начала ре-
абилитации в запущенном состоянии. Если в таких случаях стимулирующие
воздействия будут поступать со стороны больной половины тела, это может
вызвать у пациента повышенное ощущение неполноценности и ущербности.
В данных ситуациях в начале реабилитационного лечения целесообразно
приближаться к пациенту по центральной оси тела или со здоровой стороны.
По мере улучшения его состояния можно постепенно переходить на сторону
поражения. Когда степень восстановления окажется достаточно высокой,
можно полностью следовать первоначальным рекомендациям.

[birg77out]

Комплекс упражнений для лечения положением по методу профессора А. Н. Беловой

[birg77out]

Козелкин и др. Диагностика, лечение и профилактика мозговых инсультов 2006

Кинезотерапия
Для постинсультных больных характерно резкое снижение
моторной активности, обусловленное, с одной стороны, наличием парезов
и параличей, с другой -  частым сочетанием цереброваскулярной
патологии с ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного
ритма  и  другими  поражениями  сердечно-сосудистой  системы.
Гипокинезия, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению
проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных
рефлексов,  что  способствует  дальнейшему  ухудшению  функции
сердечно-сосудистой  системы,  снижению  общей  адаптационной
способности организма. В остром и раннем восстановительном периодах
инсульта основными средствами решения проблем, возникающих перед
реабилитологом, являются кинезотерапия и массаж.
Кинезотерапия в острый период инсульта проводится в форме
лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение
положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика.
На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и
самообслуживанию. К общим принципам при проведении гимнастики
относятся: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок,
дозирование усилий. Лечение положением и пассивную гимнастику при
неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни,
при кровоизлиянии в мозг — на 6-8 день (при условии стабильности
гемодинамики и общего состояния больного).
126
Лечение положением имеет целью придание парализованным
конечностям правильного положения в течение того времени, пока
больной находится в постели.
Существуют  различные  варианты  укладок  третичных
конечностей (Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева, 1978): укладка в положении на
здоровом боку, укладка на спине, укладка на парализованной стороне,
укладка на здоровой стороне.
При лечении положением особое внимание следует обращать на
то, чтобы на стороне парализации вся рука и ее плечевой сустав
находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание
растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести
конечности.
Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных
конечностях, могут способствовать снижению мышечного тонуса, а также
стимулируют появления активных движений благодаря рефлекторному
влиянию афферентной импульсации, возникающей в мышцах и суставах
парализованных конечностей.
Активную  гимнастику  при  отсутствии  противопоказаний
назначают  при  ишемическом  инсульте  через  7-10  дней,  при
геморрагическом - через 15-20 дней от начала болезни. Основное
требование  — строгое  дозирование  нагрузки  и  постепенное  ее
наращивание. Дозирование нагрузки осуществляется амплитудой, темпом
и количеством повторений движения, степенью физического напряжения.
(А.Н. Белова, 2002).
Начиная с 8-10 дня при ишемическом и с 3-4-й недели при
геморрагическом инсульте, если позволяет общее состояние и состояние
гемодинамики, больного начинают обучать сидению.
Затем переходят к обучению стояния около кровати, ходьбе на
месте, затем — ходьбе по палате и коридору с помощью методиста, а по
мере улучшения походки — с помощью трехопорного костыля, палки.
Важно выработать у больного правильный стереотип ходьбы, который
заключается в содружественном сгибании ноги в тазобедренном,
коленном и голеностопном суставах.
Массаж при отсутствии противопоказаний начинают в те же
сроки после инсульта, что и лечение положением - при неосложненном
ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при кровоизлиянии в мозг -
на 6-8 день
Помимо  кинезотерапии  и  массажа  при  необходимости
реабилитолог использует и другие средства восстановительного лечения:
физиотерапию, блокады, ортезирование.
127
Все это определяет особую значимость  кинезотерапии  в
восстановительном и резидуальном периодах инсульта. Кинезотерапия
предназначена решать две основные группы задач:
1. Общетонизирующее  воздействие  на  организм,  тренировка
сердечно-сосудистой  системы,  активизация  мозговой
гемодинамики.
2. Воздействие на двигательный дефект (в  восстановительном
периоде  заболевания  — содействие  восстановлению
двигательных функций, в резидуальном периоде - выработка
субкомпенсаций, разработка контрактур.
Помимо  этого,  кинезотерапия  содействует  восстановлению
бытовых навыков.
Основными формами кинезотерапии на этих этапах являются
групповая либо индивидуальная лечебная гимнастика и механотерапия.
В раннем восстановительном периоде приемы и методики лечебной
гимнастики на амбулаторном этапе лечения в целом соответствует тем,
которые использовались и на стационарном этапе: применяются лечение
положением; активные движения в здоровых конечностях; пассивные,
активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях
движения в паретичных конечностях; упражнения на расслабление в
сочетании с точечным массажем и аутогенной тренировкой. Для
предупреждения повышения мышечного тонуса упражнения начинают
выполнять с проксимальных отделов конечности, постепенно переходя к
дистальным. И пассивные, и активные движения выполняют плавно, в
медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях, с
повтором до 10-15 раз, в обязательном сочетании с правильным дыханием
(медленным, плавным, ритмичным, с удлиненным вдохом). Болезненных
ощущений при выполнении упражнений возникать не должно. Особое
внимание уделяется восстановлению правильных навыков ходьбы:
тренировке равномерного распределения тяжести тела на третичную и
здоровую конечность, опоры на всю стопу, обучению «тройному
укорочению» (сгибанию в тазобедренном, коленном и разгибанию в
голеностопном суставах) третичной ноги без отведения ее в сторону.
Эффективны занятия по методике функционального биоуправления с
обратной связью, когда больной выполняет физические упражнения под
контролем  электромиограммы,  регистрируемой  с  тренируемых
мышечных  групп;  это  помогает  обучить  больного  подавлению
синкинезий, правильному дозированию локальных физических нагрузок.


В позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта
лечебная гимнастика направлена главным образом на компенсацию
нарушенных функций, основанную на включении сохранных звеньев и
функциональной их перестройке (Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева, 1978).
Акцент делают на тренировке конкретных приемов самообслуживания и
бытовых операций, обучая больного действовать здоровой рукой либо
искать  новые  способы  решения  поставленных  задач,  используя
остаточную функцию пораженной конечности. Кроме того, в эти периоды
заболевания у больных с выраженным гемипарезом обычно имеются
значительное повышение мышечного тонуса, контрактуры, нередко -
боли в суставах, поэтому одной из основных задач лечебной гимнастики
становится устранение или уменьшение этих явлений.
Для снижения мышечного тонуса используют лечение положением
и ряд специальных упражнений и приемов. Особенностью лечения
положением,  в  отличие от раннего  периода  болезни,  является
длительность  фиксации  паретичных  конечностей  в  положении
максимального отдаления точек прикрепления спастичных мышц друг от
друга: съемные гипсовые лонгеты или ортезы накладывают на 2-3 часа 2-4
раза в день, а при значительной спастичности оставляют на ночь.
К специальным гимнастическим приемам расслабления мышц
относятся  легкое  потряхивание  конечности,  маховые  движения,
прокатывание ладонной поверхности кисти и стопы по вращающемуся
валику, растяжение спастичных мышц.
Работа на тренажерах выполняется во время основной части
занятия лечебной гимнастики. В зависимости от толерантности больного
к физической нагрузке ее мощность во время упражнений на тренажерах
может варьировать от 10-15 до 40-60 Вт, а продолжительность
упражнений - от 1 до 4-5 минут. В процессе занятия необходимы
130
тщательный контроль за состоянием больных с регистрацией реакции
пациента на нагрузку в специальной карте медицинского наблюдения. По
мере повышения толерантности больного к физической  нагрузке
увеличивается общая продолжительность занятия групповой лечебной
гимнастикой, а также нагрузка на тренажерах.