Последние сообщения

Страницы: [1] 2 3 ... 10
1
П у р п у р а Ш е н л е й н - Г е н о х а
Пурпура Шенлейн-Геноха является иммунологическим заболеванием, п р и котором происходит повреждение эндотелия сосудов вследствие отложения в нем и м м у н н ы х комплексов. Заболевание может быть результатом реакции на прием лекарственных препаратов, п и щ е в ы х продуктов, на укус насекомых или бактериальной и вирусной и н ф е к ц и и . Может происходить кровоизлияние в суставы и л и кишечник, часто возникает генерализированная пятнистая кожная сыпь д и ф ф у з н о г о типа, которая затем становится геморрагической. Повреждения сосудов также можно обнаружить в головном мозге и почках. Заболевание чаще возникает у детей и обычно протекает без осложнений, однако у 3 0 % пациентов возн и к а ю т о с л о ж н е н и я в виде г л о м е р у л о н е ф р и т а (см.с. 271), плеврита, перикардита или пневмонии.
Попозже планирую уточнить источник материала.

Специалисты также могут посмотреть в книге автора Никитин Основы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов 2013
Г л а в а 4 . Заболевания суставов .............................. 582
Ревматоидный артрит .582
Остеоартроз ............................... 595

Луковкина Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов
ЛОРДОЗ – изгиб поясничного отдела позвоночника выпуклостью кпереди. Не является самостоятельным заболеванием. Чаще это компенсаторная деформация при заболевании позвоночника в целом (кифоз, сколиоз, спондиллолистез) или симптом другой болезни. Увеличенный лордоза наблюдается при рахите, у детей, имеющих вирусную деформацию шейки бедер, при врожденном вывихе бедра, при контрактурах и анкилозах тазобедренного сустава в порочном положении. Стойкий лордоз развивается при спондиллолистезе. Профилактика лордоза заключается в лечении основного заболевания, вызывающего его.

Марк Х. Бирс Руководство по медицине - Диагностика и лечение 2011
Стрептобациллярная крысиная лихорадка. Эта форма вызывается плеоморфными грамнегативными бациллами
S. moniliformis, которые присутствуют в ротоглотке здоровых крыс.
Вспышки заболевания отмечались в связи с употреблением непастеризованного зараженного молока (хейверхиллская лихорадка), но обычно инфекция является результатом укуса дикими крысами или мышами, иногда куницами, хорьками и другими дикими грызунами.
Место укуса обычно нормально заживает, но после инкубационного периода, длящегося от 1 до 22 суток (обычно менее 10), внезапно развивается синдром, напоминающий вирусную инфекцию, с ознобом, повышенной температурой, рвотой, головной болью, болями в спине и суставах. В большинстве случаев на 3-й день появляются петехиальные высыпания, похожие на коревую сыпь, преимущественно на руках и ногах. У многих больных в первую неделю болезни возникают полиартралгия или артрит, обычно асимметрично поражающие крупные суставы и не проходящие от нескольких дней до месяцев, если лечение отсутствует. Серьезными, но редкими осложнениями являются инфекционный эндокардит и абсцессы мозга или иных локализаций. Возможны инфекционный перикардит и инфицирование амниотической жидкости.
Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в посеве крови или синовиальной жидкости. На 2—3-ю неделю заболевания появляются агглютинины;
диагностическое значение имеет нарастание их титра.
2
Смотрите вложение
3
Это сообщение для врачей, так как содержит название лекарств, возможно требующих опыта специалистов при назначении.

Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомо-комплексы в клинике внутренних болезней 1995

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ
Жалобы. Основными жалобами больных с заболеваниями суставов являются: боль в суставах; утренняя скованность; 
ограничение движений и припухлость в суставах; мышечные боли;
боль в области связок и сухожилий (в местах прикреплений сухожилий к костям); шумовые эффекты при движении суставов — хруст, щелчки и крепитация.
К жалобам общего характера относятся лихорадка, ознобы, слабость, недомогание.
Боль в суставах чаще всего связана с раздражением нервных окончаний в структурах, образующих сустав (синовиальной оболочке, капсуле сустава, подлежащих костях, связках).
Только суставной хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов, поэтому его патология длительное время не вызывает боли до тех пор, пока в болезненный процесс не вовлекутся другие структуры сустава. Анализируя суставную боль нужно обязательно определить ее характер (колющая, жгучая, ноющая, пульсирующая и т.п.), локализацию и распространенность, глубину, иррадиацию; длительность, ритм, время максимальной интенсивности; причины ее возникновения (движение, погодные факторы и т.д.); интенсивность боли (слабые, умеренные, сильные).
Типы суставной боли. В зависимости от особенностей проявления суставной боли различают несколько ее типов: 
воспалительный, механический и функциональный.
Боли воспалительного типа возникают при воспалительных процессах в суставах и связаны с нарушением тканевого метаболизма и накоплением в синовиальной оболочке и периарти-
кулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные окончания. Они постоянные, различной интенсивности, усиливаются при длительной неподвижности сустава (поздно ночью, под утро). Чтобы облегчить боль больной должен двигаться.
Боли механического типа возникают обычно при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и обусловлены главным образом механическим раздражением; синовиальной оболочки остеофитами, их обломками, фрагментами некроти-
зированного хряща. Эти боли небольшой или умеренной интенсивности, появляются при статической и механической нагрузках, при движениях, усиливаются к концу дня, и исчезают ночью или в состоянии покоя.
Боли функционального типа возникают при заболеваниях нервной системы (например, вегето-сосудистой дистонии) и обусловлены преходящими нарушениями кровоснабжения сустава и сверхчувствительностью рецепторной системы в области сустава (гипералгезия). Это боли неопределенного ритма, различной интенсивности, усиливаются при психоэмоциональном напряжении, исчезают во время сна, сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. 
Обезболивающие препараты и физиотерапия малоэффективны.
Боли проходят при назначении седативных препаратов, восстановлении состояния нервной системы.
Интенсивность боли можно оценить по степени нарушений физической активности и сна. Слабые боли не нарушают физической активности и сна, умеренные боли их затрудняют, заставляют больного принимать аналгетики; сильные боли их резко нарушают, делают невозможным самообслуживание, лекарственные средства временно уменьшают боли.
Следует отметить, что некоторые специалисты любую суставную боль, независимо от структурных и функциональных нарушений суставов, называют артралгией. На самом же деле термин «артралгия» означает боль в суставах, в которых отсутствуют изменения их формы и нарушения функций.
Ощущение «утренней скованности» — это ограничение движений в пораженных суставах по утрам вследствие якобы надетых «тесного корсета» или «тесных чулок и перчаток» (даже без движений в суставах), «налитости» в суставах, их «заржа-
вленности», «одеревенелости» и т.п.
Для правильной оценки этого симптома очень важно тщательно расспросить больного, так как нередко он под утренней скованностью понимает ограничение движений по утрам из-за болей в суставах. Утреннюю скованность следует выявлять вопросом: «Как вы себя чувствуете утром после сна?».
Ограничение движений и припухлость в суставах могут быть обусловлены болью, воспалительными и дегенеративными изменениями в них. Локализуясь вблизи сустава, они нередко создают впечатление поражения самого сустава. С другой стороны, боль в суставе в связи с ее иррадиацией не всегда точно соответствует истинной области патологического процесса и может проявляться мышечными болями. Так, например, при поражении тазобедренного сустава боль может локализоваться в ягодичной мышце или мышцах бедра.
Боль в области связок и сухожилий обычно проецируется вблизи суставов, а также мест прикрепления сухожилий к костям, капсулам суставов. Эта боль возникает при сокращении связок и сухожилий. При этом движения в суставе, не связанные с участием данного сухожилия, остаются свободными и безболезненными, а болезненность при пальпации носит строго локальный характер (болевые точки).
Шумовые эффекты при движениях суставов (хруст, треск, крепитация и др.) возникают чаще всего из-за неровностей суставных поверхностей и поражения сухожильных влагалищ.
Особенно грубые суставные шумы (сильный хруст и треск) наблюдаются при выраженном остеоартрозе, запущенном артрите.
Лихорадка, ознобы, слабость и недомогание, являясь общими симптомами, все же чаще свидетельствует о воспалительной природе заболевания суставов.
Анамнез заболевания. История настоящего заболевания и история жизни больного с заболеванием суставов исследуются в полном соответствии со схемой, изложенной в разделах «Болезни органов дыхания» и «Болезни сердца».
При расспросе больного по истории его болезни необходимо подробно выяснить начало заболевания, появление первых признаков и давность болезни, факторы, ухудшающие или облегчающие состояние больного. Это позволяет сразу же оценить характер и тяжесть течения заболевания суставов. Так, при остром течении патологического процесса его симптомы развиваются бурно, резко ухудшая общее состояние больного. 
Хроническое заболевание суставов начинается обычно незаметно, исподволь, с появления того или иного симптома, который может исчезать или, наоборот, усиливаться под воздействием различных факторов.
В данном разделе анамнеза особое значение имеет обнаружение и оценка степени, или «вклада», отдельных факторов предрасположения (факторов риска) и причинных (этиологических) факторов возникновения суставного поражения. Такими факторами риска и этиологическими факторами при заболеваниях опорно-двигательного аппарата наиболее часто являются различные инфекции (например, обострения хронических очагов инфекции, ангина, гонорея, дизентерия и др.), травмы, переохлаждение, употребление алкоголя и обильной жирной пищи, курение, значительная механическая перегрузка суставов и др. Начало заболевания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждения, на фоне аллергии заставляет предполагать воспалительное поражение суставов. 
Возникновение болезни после длительной травматизации} физического перенапряжения более характерно для дегенеративного-дистрофического заболевания суставов.
Значительную помощь в диагностике оказывает оценка предшествующего лечения и его эффективность. Так, хорошие результаты лечения антибиотиками позволяют косвенно подтвердить инфекционное происхождение болезни суставов.
Анамнез жизни. При исследовании анамнеза жизни артро-
логического больного особое внимание обращается на перенесенные в прошлом заболевания других органов и систем, среди которых прежде всего выделяют поражение верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, фарингит, синусит), глаз (конъюнктивит, увеит, иридоциклит и др.), мочеполовых органов (уретрит, простатит, цистит и др.), кишечника (боли в животе, диарея и др.), кожи (сыпи, псориатические бляшки, кератодермия и др.). Указания больного на приступы в прошлом почечно-каменной болезни иногда служат ключом к диагностике поражения суставов метаболического характера, например, подагрического артрита.
Расспрашивая у больного экспертно-трудовой анамнез, необходимо в первую очередь установить или исключить принадлежность пациента к группе часто или длительно болеющих, а также подробно выяснить его условия и характер работы. 
Последние могут в определенной степени влиять на развитие и обострение болезней суставов. Так, сырость, холод, вибрация и т.п. часто являются причиной воспалительных заболеваний суставов; хроническая травматизация суставов, длительная вынужденная поза формирует дегенеративно-дистрофические изменения суставов.
Определенную роль в диагностике и прогнозировании течения суставного заболевания играет наследственный и семейный анамнез. Так, некоторые болезни суставов имеют наследственную предрасположенность, например, ревматоидный артрит, первичный остеоартроз, первичная подагра и др.).
В отдельных семьях наблюдаются болезни суставов, обусло-
вленные высоким уровнем бытовых факторов риска, например, особенностями питания, образа жизни, привычек и т.п. Если в семье больного или его ближайшем окружении была или имеет место туберкулезная и другая специфическая инфекция (например, бруцеллез), то можно заподозрить специфическое инфекционное поражение суставов.
Наличие в анамнезе у больного различных форм аллергии (бытовой, пищевой, производственной, лекарственной и др.)
может быть основанием для диагностики аллергического или инфекционно-аллергического (реактивного) поражения суставов.
Осмотр. Общий осмотр позволяет оценить внешний вид больного, состояние кожных покровов и видимых слизистых, его костно-мышечной системы в целом. Это особенно важно дая выявления характерных признаков самостоятельных заболеваний суставов, а также другой патологии, которая может проявляться суставными синдромами (артропатиями). Так, например, характерным внешним признаком болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита) является поза «просителя»; тяжелого поражения тазобедренных суставов — «утиная»
походка; хондродистрофии (непропорционально короткие конечности при нормальном туловище) — карликовость; 
ревматоидного артрита — деформация кистей рук в виде «плавников моржа» и т.д. В коже и подкожной клетчатке при осмотре, дополненном пальпацией, могут быть выявлены ревматические и ревматоидные узелки, подагрические узлы (тофусы) и др. 
Обнаружение псориатических бляшек в волосистой части головы, на разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, ладонях и подошвах позволяет диагностировать псориатический артрит.
Начинать осмотр опорно-двигательного аппарата следует в положении больного стоя.
Общий осмотр пациента в положении стоя легко выявляет различные нарушения осанки, обусловленные искривлением позвоночника, поражением грудинно-ключичных сочленений, варусной (о-образной) или вальгусной (х-образной) установкой коленных суставов, наследственными заболеваниями соединительной ткани (например, синдром Элерса — Данлоса — «че-
ловек-змея», «каучуковый человек»; синдром Морфана — 
«человек-паук») и др.
При осмотре суставов и околосуставных тканей можно обнаружить нарушение их конфигурации (припухлость, дефигу-
рацию, деформацию), изменения кожи и атрофию мышц в области пораженного сустава, а также ограничение активности объема движений.
Припухлость сустава и околосуставных тканей — 
равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных тканей и скопления выпота в его полости.
Дефигурация сустава — неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений (например, утолщение синовиальной оболочки при ее хроническом воспалении), скопление выпота в заворотах суставной капсулы.
Деформация суставов отличается от их припухлости или дефигурации грубым стойким неравномерным изменением формы сустава за счет костных разрастаний (например, узелки
Гебердена и узлы Бушара в области межфаланговых суставов кистей рук при остеоартрозе), деструкции суставных концов кости, подвывихов, вывихов, анкилозов и др.
Для оценки состояния кожи и атрофии мышц около пораженного сустава нужно обязательно осмотреть область здорового симметричного сустава.
Изменения кожи над пораженным суставом зависят от характера патологического процесса. Так, при активном воспалительном поражении суставов, она чаще гиперемированная, напряженная и блестящая. Реже — бледная и истонченная.
При дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов кожа обычно сухая и атрофичная.
При осмотре мускулатуры обращают внимание на ее тонус, признаки атрофии и наличие локального спазма.
Пальпация. Пальпация суставов позволяет оценить изменение температуры и влажности кожи; обнаружить ревматические и ревматоидные узелки, тофусы, лимфоузлы; выявить болезненность и дискомфорт при движениях; определить состояние суставной капсулы, синовиальной оболочки и суставной щели, а также крепитацию. Пальпация суставов в зависимости от ее цели бывает поверхностной и глубокой. Поверхностная пальпация производится двумя способами. Первый способ —
прикладывание тыльной поверхности кисти исследователя не более чем на полсекунды на область сустава. Этим способом определяют изменения кожной температуры и влажности. 
Второй способ — легкое поглаживание кончиками пальцев с небольшим перемещением кожи и подкожной клетчатки. Таким образом можно обнаружить подкожные ревматические и ревматоидные узелки, тофусы, лимфатические узлы. При наложении ладони на область сустава в момент активных или пассивных движений при артритах можно ощутить легкую нежную крепитацию, а при дегенеративных поражениях сустава — грубый хруст и треск.
Имеются несколько методов глубокой пальпации сустава:
двупальцевой, бимануальный.
Двупальцевым методом определяется болезненность суставной капсулы по ходу суставной щели. Болезненность в любой точке сустава (диффузная или распространенная болезненность) свидетельствует о его воспалительном поражении.
Локальная болезненность, например, по ходу суставной щели коленного сустава с медиальной или латеральной стороны отмечается у больных с дегенеративными изменениями суставного хряща. Ограниченная болезненность в области прикрепления сухожилия к кости подтверждает заболевание связочного аппарата. Этим методом можно также определить болезненность группы плюснефаланговых или пястнофаланго-
вых суставов при их поражении. Для этого рука исследователя двумя пальцами сжимает стопу или кисть больного в поперечном направлении на уровне головок плюсневых или пястных костей.
Бимануальным, т.е. двумя руками (ладонями), методом определяется свободная жидкость в крупном суставе. Для этого исследователь ладонями обеих рук сжимает болевые стенки сустава, а большими пальцами ощущает наличие или отсутствие свободной жидкости в полости сустава. При определении свободной жидкости в коленном суставе большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра.
Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы исследователя ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро (симптом баллотирования надколенника).
Исследование функции суставов основано на измерении объема активных и особенно пассивных движений с помощью гониометра.
Максимально возможные пассивные движения в пораженном суставе обязательно сравниваются не только с должными показателями, но и с аналогичными движениями в парном здоровом суставе.
Аускультацию крупного сустава проводят стетофонендоскопом во время пассивных движений. К сожалению, она имеет ограниченное применение.
10.2, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И
ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ
В клинической картине важнейших заболеваний суставов большое значение имеют следующие симптомокомплексы:
1. Симптомокомплексы самостоятельных воспалительных поражений суставов (артриты).
дегенеративно-дистрофических поражений суставов (артрозы).
синдромов (артропатий).
недостаточности отдельного сустава и суставной системы в целом.
поражений суставов (артриты)
Определение, причины и механизмы развития, классификация
Артриты — это самостоятельные заболевания суставов, в основе которых лежит воспалительный процесс, начинающийся с синовиальной оболочки (синовита) и проявляющийся ее гиперемией и отеком.
Возникновение и развитие артритов может быть связано с разнообразными причинами, среди которых ведущими являются различные инфекции, аутоиммунные иммунокомплексные воспалительные процессы, нарушения обмена веществ.
Артриты, связанные с инфекцией, бывают метастатическими (инфекционными) и реактивными. Метастатические (инфекционные) артриты обусловлены возбудителем инфекции, который находится в полости сустава (например, артрит септический, или гнойный, туберкулезный, гонорейный, бруцеллезный и др.). В ткани сустава, в том числе в синовиальную оболочку, инфекция проникает путем гематогенно-лимфоген-
ного метастазирования из первичного очага. Реактивные артриты возникают без внедрения инфекционного агента в сустав, поэтому в полости сустава не выявляются ни сам инфекционный возбудитель, ни его антигены. Инфекция (обычно это стрептококки, йерсении, хламидии, сальмонеллы, вирусы краснухи и гепатита) находятся вне полости сустава, например, в глотке, органах пищеварения, мочеполовой системе и др.
Воспалительное (негнойное), стерильное заболевание суставов при реактивных артритах возникает в результате иммунных нарушений.
Артриты также могут вызываться аутоиммунными и имму-
нокомплексными процессами. Основными формами таких артритов являются ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Как правило, при этих заболеваниях патология суставов сочетается с одновременным поражением других органов и систем.
Заболевания, происхождение которых связано с нарушением того или иного вида обмена веществ, нередко является причиной микрокристаллических артритов (например, подагра и хондрокальциноз). При этих заболеваниях происходит выпадение различных кристаллов (при подагре — кристаллов натриевой соли мочевой кислоты, при хондрокальцинозе —
кристаллов пирофосфата кальция) в синовиальную полость, импрегнацию ими суставных и околосуставных тканей и возникновение синовитов.
Несмотря на этиологическое многообразие артритов, они имеют характерные однотипные клинические проявления.
Так, всем артритам свойственны обычно острое начало и течение с обострениями и ремиссиями, а также прогрессирующее ухудшение функции (ограничение всех движений) 
пораженных суставов. Последнее объясняется тем, что при хроническом синовите может образовываться грануляционная ткань (паннус), которая постепенно разрушает суставной хрящ и субхондральные костные структуры суставного аппарата. Это приводит к значительным деформациям, контрактурам, подвывихам, фиброзным и костным анкилозам. В пораженных суставах возникают спонтанные боли воспалительного типа:
возникают и усиливаются во второй половине ночи или к утру, уменьшаются или исчезают к вечеру; наблюдаются как при движениях, так и в полном покое; сопровождаются чувством утренней скованности.
В результате воспалительного выпота в полость сустава, экссудативного пропитывания периартрикулярных тканей или их экссудативно-пролиферативных изменений отмечается стойкая припухлость или дефигурация, гиперемия пораженного сустава, при пальпации — диффузная болезненность и повышение кожной температуры над суставом.
На рентгенограммах суставов при хронических артритах можно обнаружить остеопороз, эрозии суставных поверхностей, признаки анкилоза.
Для синовиальной жидкости при артритах характерны ее низкая вязкость, плохой муциновый сгусток, высокий цитоз (до 50 000 клеток в 1 мм3).
При гистологическом исследовании биоптата синовиальной оболочки в ней выявляются признаки хронического сино-
вита пролиферативного типа с развитием грануляционной ткани (паннуса) с плазмоклеточной реакцией и лимфогистио-
цитарной инфильтрацией.
Относительное диагностическое значение при артритах имеют общие клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса — лихорадка, симптомы интоксикации (потеря аппетита, похудание и др.), увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренная анемия, повышение уровня альфа-2-глобулинов (при хронических артритах — гамма-глобулинов), высокий уровень фибриногена, серомукоида, появление С-реактивного белка и др.
Основные клинические формы
Острый инфекционный артрит. Острый инфекционный артрит (септический, гнойный) обычно возникает на фоне инфекционного процесса: фурункулеза, перитонзиллярного абсцесса, ангины, скарлатины, при инфицированных ранах любой локализации и пр. Этот артрит чаще всего возникает у лиц, ослабленных общими заболеваниями (например, болезнями крови, злокачественными опухолями и др.); стариков, алкоголиков и наркоманов.
Заболевание начинается остро с сильных болей, припухлости сустава, гиперемии и гипертермии его. Развитие артрита сопровождается общеклиническими и лабораторными признаками острого инфекционного процесса.
При неадекватном лечении синовиальная жидкость приоб-
ретает гнойный характер, в ней обнаруживаются микроорганизмы.
Исходом заболевания могут быть вторичный остеоартроз или костный анкилоз пораженного сустава.
Лечение проводится в хирургическом стационаре. Оно состоит в иммобилизации конечности и активной антибактериальной терапии с учетом микробной флоры. Показан ежедневный дренаж сустава с извлечением гноя и введением в сустав антибиотиков.
Туберкулезный артрит. Туберкулезный артрит чаще всего развивается у детей в возрасте до 15 лет, но может быть и у лиц в возрасте 60 — 80 лет. Туберкулезная инфекция гематогенным или лимфогекным путем диссеминирует из первичного туберкулезного комплекса, сформированного в легких. Поражается преимущественно костная ткань сустава. Характерно вовлечение в процесс тазобедренных, коленных, мелких суставов стоп.
У большинства больных туберкулез суставов протекает в виде хронического моноартрита: постепенно нарастают умеренная локальная болезненность, припухлость и выпот в суставе, возникает атрофия мышц. Особенностями туберкулезного артрита являются отсутствие гиперемии кожи над суставом (внешне сустав бледный) и в поздней стадии болезни развитие свищей, деструкции и расплавления суставных концов костей, их смещение и подвывихи. В диагностике большое значение имеют бактериологическое исследование синовиальной жидкости, биопсия тканей пораженного сустава, а также данные эпидемиологического анамнеза, обнаружение очагов туберкулеза в других органах, положительные туберкулиновые пробы Перке и
Манту.
Лечение проводится в специализированном фтизиоортопе-
дическом стационаре с длительным применением (не менее двух лет) противотуберкулезных средств (стрептомицина,
ПАСК, этамбутола, рифампицина, изониазида). Большое внимание уделяется полноценному питанию, длительному пребыванию больного на свежем воздухе, курортным факторам.
Широко используются ортопедические методы лечения (иммобилизация гипсовыми лангетами и специальными шинами) и хирургическое вмешательство в поздней стадии заболевания.
Реактивные артриты. Реактивные артриты (устаревшее название инфекционно-аллергические полиартриты) обычно развиваются на фоне инфекции или в течение первых двух месяцев после нее.
Реактивные артриты, связанные с кишечной патологией (дизентерия, йерсениоз и др.), проявляются обычно поражением преимущественно крупных суставов нижних конечностей, сочетающихся с сакроилеитом и спондилоартритом.
Урогенные реактивные артриты вызываются чаще всего микробной инфекцией (гонококк), вирусной (хламидии), а также их сочетаниями с другими инфекционными возбудителями (гонококки и трихомонады, гонококки и вирусная инфекция и др.). Клиническими особенностями урогенных артритов являются асимметричное поражение суставов нижних конечностей в сочетании с сакроилеитом и спондилоартритом, а также малый эффект антибактериальной терапии. Среди всех реактивных артритов особо выделяется болезнь Рейтера (уретро-окуло- 
синовиальный синдром) в двух ее формах: энтероколитинеской и урогенитальной. Это заболевание вызывается хламидийной инфекцией, болеют им чаще мужчины молодого возраста. Начало болезни обычно связано со слабо выраженными уретритом и конъюнктивитом. Суставной процесс начинается с асимметричного поражения голеностопных или коленных суставов. Затем лестницеобразно («снизу-вверх») воспаляются другие суставы ног и рук, крестцовоподвздошного сочленения и позвоночника.
Нередко (в 50%) поражаются внутренние органы, особенно сердце (нетяжелые миокардиты с нарушением ритма и проводимости, эндокардиты с развитием недостаточности клапанов аорты).
При болезни Рейтера могут быть разнообразные поражения кожи и слизистых оболочек (например, кератодермия с поражением подошвенной поверхности стоп, псориазоподобные бляшки с шелушением по всему кожному покрову и др.).
При рентгенологическом исследовании характерной особенностью заболевания являются остеофиты пяточных костей («пяточные шпоры»), признаки сакроилеита, обычно одностороннего.
Лечение направлено в первую очередь на радикальную санацию очага инфекции. При урогенитальной форме необходимо раннее и эффективное лечение как больного, так и его полового партнера антибиотиками тетрациклинового ряда (до 1,5 —- 2 г тетрациклина в день в течение 1,5 — 2 месяцев, рон-
домицин или вибрамицин). Для уменьшения воспалительного процесса в суставах назначают нестероидные противовоспалительные препараты (реопирин, вольтарен, индометацин, бруфен и др.). При высокой активности болезни и малом эффекте другой терапии дополнительно назначают кортикостероиды (внутрь и внутрисуставно) или даже цитостатики (метотрексат, циклофосфан). В случае хронического течения болезни, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно в схему лечения включать аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).
Ревматоидный артрит (РА). Ревматоидный артрит (устаревшее название инфекционный неспецифический полиартрит)
— хроническое системное аутоиммунное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Системность заболевания определяется прежде всего возникновением ревматоидных узелков под кожей, локализующихся обычно на локгях9 пальцах и голенях, в сердце, легких, селезенке и др.; сравнительно частой генерализованной лимфаденопатией и спленомегалией, васкулитами, миопатией и т.д. Предполагается возможность связи РА с латентной вирусной инфекцией.
Генетический аспект РА связывается с антигенами Н1А-
ББЦ и Н1А-ШУ4.
Основным звеном патогенеза РА являются сдвиги в иммунной системе: перераспределение иммунокомпетентных клеток, изменение их функциональных свойств, обусловливающих образование РФ (ревматоидного фактора) и других иммунных комплексов, что, возможно, детерминировано генетически.
РФ — иммунологический маркер болезни, определяющий как ее диагноз, так и прогноз. РФ указывает на более тяжелый прогноз, угрозу более быстрого наступления костной деструкции, развития системных проявлений.
При РА важное значение придается роли паннуса, который инвазивно поражает суставной хрящ, а затем прилегающую к нему костную ткань.
Клинико-морфологическую сущность РА определяет поражение синовиальной оболочки суставов, в которой выявляются так называемые ревматоидные гранулемы: отложения фибрина на поверхности синовиальных ворсин, выраженная пролиферация синовиоцитов, местами с образованием «палисадообра-
зных» структур; отек, гиперемия, экссудация нейтрофилов, фибриноидное изменение стенок сосудов, продуктивные пери-
васкулиты, ангиоматоз, лимфоплазмоклеточные инфильтраты.
Поражение внесуставных тканей характеризуется явлениями васкулита и лимфоидной инфильтрации, нередко имеющей структуру ревматоидной гранулемы.
Клиническая картина РА отличается крайним полиморфизмом: от легких форм, при которых возможна длительная ре-
миссия, до тяжелых суставно-висцеральных и пограничных с
СКВ. Особенностью хронического воспаления (особенно суставов) при РА является длительный персистирующий болевой синдром, не всегда коррелирующий с другими клиническими и лабораторными показателями выраженности полиартрита или спондилита.
Для ранней стадии РА ( 2 — 12 мес) характерно многообразие форм и вариантов течения. Выделяют пять основных вариантов начала РА 1) моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных); 2) полиартрит со стойким симметричным поражением чаще всего мелких суставов костей и стоп (классический вариант РА); 3) полиартрит, протекающий по типу реактивного артрита (мигрирующие боли в суставах, иногда с экссудативными изменениями в них); 4) полиартрит с множественным симметричным поражением суставов, лихорадочным синдромом, повышением температуры тела до 38 —
39°; 5) полиартрит с висцеритами.
При всех вариантах начала заболевания наряду с симптомами артрита наблюдаются мышечная атрофия, утренняя скованность, общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, похудание, а также увеличение СОЭ и субфебриллитет.
Ревматоидные моноартрит, олигоартрит и полиартрит при типичном течении могут длиться многие годы и даже десятилетия.
Артриты характеризуются деформациями, стойкими контрактурами, анкилозами и подвывихами суставов. При поражении суставов кистей формируется так называемая ревматоидная кисть: отклонение всей кисти в ульнарную сторону (ульнарная девиация, «плавник моржа»); сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава и одновременное переразгибание в дистальном межфаланговом суставе; сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибанием в дистальном межфаланговом суставе (деформация пальца типа «гусиная шея»), укорочение фаланг.
Клинико-рентгенологические и рутинные лабораторные тесты позволяют заподозрить РА или поставить диагноз, к сожалению, не ранее чем через 3 — 6 мес от начала заболевания.
Для РА типично симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп. Ранний признак РА — локализация артрита во II и
III пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах в сочетании с утренней скованностью. Процесс может рас-
пространяться на суставы верхних и нижних конечностей и шейный отдел позвоночника. Довольно рано появляются мышечные атрофии, особенно межостных мышц, что уже на ранних стадиях болезни придает кистям больного своеобразный вид.
Характерный признак РА — ревматоидные узелки (примерно у 20% больных) обычно в области локтевых суставов и вдоль локтевой кости. Узелки соответствуют тяжести процесса, но являются поздним диагностическим критерием. 
Возможна локализация ревматоидных узелков во внутренних органах, чаще в легких.
При РА в некоторых случаях наблюдаются висцеральные поражения (сердца, легких, почек и др.), которые могут быть проявлениями системного васкулита. Механизмы развития ревматоидного синовита и системных поражений при РА связаны с образованием растворимых форм циркулирующих иммунных комплексов.
Специфических лабораторных изменений при РА не выявлено. Центральное место в диагностике РА принадлежит им-
муносерологическим реакциям. Классические реакции (Ваалера — Роуза, РФ-латекс-тест, применение коммерческого диагно-
стикума РФ-ДРФ), используемые в комбинации позволяют выявить антиглобулиновую активность у большинства больных.
Наличие или отсутствие РФ, регистрируемого с помощью этих реакций, является критерием для выделения двух серологических вариантов РА: серопозитивного и серонегативного.
Рентгенологические изменения на ранних стадиях РА 
скудные: утолщение периартикулярных тканей и околосуставной остеопороз, размытая структура кости эпифизов (нечеткость трабекулярного рисунка), которая определяется уже в первые месяцы болезни. В последующем в связи с дегенерацией хряща происходит сужение суставной щели. На более позднем этапе важным рентгенологическим признаком является эрозирование суставной поверхности эпифизов (образование краевых узур). В
толще кости эпифизов образуются кистовидные просветления (микрокисты), а по краям суставных поверхностей — 
остеофиты. При остеолитической форме РА головки костей могут исчезать почти полностью. Определяются подвывихи пястно-
фаланговых суставов с ульнарным отклонением пальцев, фиброзные и костные сращения, полный анкилоз суставов.
Терапия РА охватывает противовоспалительное, иммуно-
модулирующее лечение, а также хирургические и реабилитационные мероприятия.
Признание ведущего значения иммунологических нарушений в патогенезе РА позволяет считать средствами базисной терапии препараты, влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, Б-пеницилламин, аминохи-
нолиновые препараты и реже цитостатики. Базисная терапия в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами является терапией первого ряда. При ее неэффективности или развитии системных проявлений заболевания назначаются кортикостероидные препараты — терапия второго ряда. 
Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкеран, циклофосфамид и азатиоприн в дозах 0,25 — 2,5 мг/кг). К этой терапии прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого-второго ряда, быстром прогрессировании
РА, развитии васкулитов, нейромиопатий, при «септическом»
течении болезни и др.
Лечение преимущественно суставной формы РА следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств (бру-
фен, вольтарен, индометацин, анальгин, бутадион, ацетилсалициловая кислота и др.).
Всем больным при снижении активности процесса назначают лечебную физкультуру, массаж, при показаниях — 
физиотерапию, особенно часто аппликации с диметилсульфоксидом (8 — 10 раз), фонофорез гидрокортизона или анальгина (6 —
раз), электрофорез гиалуронидазы, новокаина, салицилатов, гепарина, тепловые процедуры (грязевые, парафиновые или озо-
керитовые аппликации).
При РА отчетливый противовоспалительный и анальгети-
ческий эффект, преимущественно местного характера, дают малые дозы рентгенооблучения.
Для воздействия на воспалительный и пролиферативный процессы в пораженных суставах у больных РА применяют маломощное излучение газовых лазеров. Лазерное лечение показано при ранних стадиях заболевания без висцеральных поражений.
Курортное лечение РА возможно только при суставной форме болезни вне фазы обострения, при I— II ст. активности.
При доброкачественном течении болезни без выраженных изменений суставов показаны радоновые ванны в Цхалтубо и на других курортах, при типичном прогрессирующем течении с затухающими экссудативными явлениями в суставах — лечение сероводородными ваннами в Сочи, Пятигорске, Кемери и др., при преобладании пролиферативных явлений с выраженными деформациями и контрактурами — грязевые аппликации в Ев-
патории, Пятигорске, Одессе и др. На курорте продолжается подобранная ранее медикаментозная терапия.
Наряду с дальнейшим развитием консервативных методов все шире применяется хирургическое лечение РА, основным принципом которого является ранняя синовэктомия, позволяющая ликвидировать воспаление в суставе, сохранить хрящ о
4
Федосеев Г.Б. - Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов
63.3.7. Иногда мналгия наблюдается при вирусном гепатите. Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больных протекает в гриппоподобном варианте. Ломящие боли в мышцах и суставах сопровождаются лихорадкой, ознобом, головной болью, насморком, болями в горле.

Домашняя медицинская энциклопедия. Симптомы и лечение самых распространенных заболеваний
При диагностике врачу необходимо дифференцировать диагноз холангит от острого холецистита и вирусного гепатита. Для острого холецистита не характерно наличие желтухи. При вирусном гепатите за 3–7 дней до развития желтухи наблюдаются предвестники в виде болей в суставах и общего недомогания. Различия существуют и на уровне биохимического исследования крови.

Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней 2001
При артралгическом варианте, который отмечается у 30% больных вирусным гепатитом В, отмечаются сильные ломящие боли в крупных суставах, в костях, мышцах, особенно в ночное время.

Из книги автора Вяткина Полный медицинский справочник диагностики
Для преджелтушного периода вирусного гепатита В наиболее характерны ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно в ночное время, иногда появление припухлости суставов и покраснения кожи.

Фролов А.Ф., Угрюмов Б.Л., Тринус Е.К. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней 1987
В отличие от стремительно развивающегося лептоспироза с нарастающей недостаточностью почек, альбуминурией, азотемией, гиперлейкоцитозом, повышенной СОЭ вирусный гепатит В в большинстве случаев развивается постепенно, исподволь, сопровождается болью в суставах, увеличением размеров печенн и селезенки, мало выраженными изменениями почек, лейкопенией, выраженной активностью сывороточных ферментов, особенно аминотрансфераз, резко замедленной СОЭ. К этому надо прибавить данные эпиданамнеза: проведение в преморбидный период парентеральных манипуляций, гемотрансфузий, что совершенно не типично для лептоспироза.
Основные дифференциально-диагностические признаки приведены в табл. 10.
(страница 143)
5
Из книги автора Вяткина Полный медицинский справочник диагностики

Боль в суставах

Общая характеристика боли в суставах

Боль в суставах (рис. 6)характерна как для острых и хронических воспалительных заболеваний суставов (артритов), околосуставных сумок (бурситов), так и для артралгий (болезненных состояний на фоне или после перенесенной инфекции). Механизм болевого синдрома сложен.

Рис. 6. Плечевой сустав

С нетрадиционной точки зрения суставы символизируют смену направлений в жизни и легкость этих движений. Плечи символизируют способность с радостью переносить перипетии жизни. Только наше отношение к жизни превращает ее в обузу. Локоть символизирует смену направлений и восприятие нового опыта. Запястье символизирует движение и легкость. Запястный синдром могут вызвать гнев и разочарование, связанные с мнимой несправедливостью жизни.

Колено — символ гордости, ощущение исключительности собственного «я». Заболевания коленных суставов могут быть связаны с упрямством и гордыней, неспособностью быть податливым человеком, а также немаловажную роль играют страх, негибкость, нежелание уступать. При поражении голеностопного сустава, возможно, отсутствуют гибкость и чувство вины. Лодыжки являются символом способности к наслаждению.

Артрит может быть связан с чувством, что тебя не любят, критикой, обидой. Бурсит символизирует гнев, желание ударить кого-либо.

Характер, как и истинная причина поражения, может зависеть от того, на фоне какого заболевания развивается тот или иной недуг.

Так, артрит при ревматизме может быть связан с чувством собственной уязвимости, когда человек испытывает потребность в любви, его беспокоят хронические огорчения, обида. А к ревматоидному артриту может привести крайне критическое отношение к проявлению силы, а также чувство, что на вас взваливается слишком много.

Конечно, среди вас непременно найдутся скептики, которые попытаются оспаривать вышеназванные утверждения, апеллируя к данным классической медицины. Но стоит поговорить хотя бы с одним человеком, который испытывает подобные боли в суставах, способным искренне (а это самое главное, даже по отношению к себе) проанализировать свои чувства, свои эмоции, и вы перестанете сомневаться в правомочности подобных суждений.

С точки зрения классической медицины боль в суставах может возникать при таких состояниях, как:

1) доброкачественные воспалительные заболевания суставов (чаще крупных), характеризующиеся остропроявляющимися и бесследно исчезающими экссудативными изменениями в суставе, связанными с предшествующими инфекциями, — так протекают реактивные полиартриты;

2) полиартрит, реже моноартрит (с вовлечением суставов кисти, особенно 2–3-го пястно-фалангового и всех проксимальных межфаланговых), характеризующийся стойкостью, симметричностью, синовитами, утренней скованностью с системным поражением соединительной ткани аутоиммунного характера, — так проявляется ревматоидный артрит;

3) артрит или мигрирующие артралгии с лихорадкой, кожными эритематозными высыпаниями на лице, трофическими нарушениями, астеновегетативным синдромом, наличием LE-клеток в периферической крови, с системным поражением соединительной ткани аутоиммунного свойства характерны для системной красной волчанки;

4) хроническое заболевание суставов, выполняющих наибольшую функциональную нагрузку (тазобедренных, коленных, голеностопных), обусловленное дегенерацией суставного хряща, с чувством скованности после состояния покоя соответствует клинике деформирующего остеоартроза;

5) приступообразный артрит (чаще первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы), связанный с нарушением обмена мочевой кислоты, гиперурикемией, отложением солей мочевой кислоты в тканях организма, патогномоничен для подагры;

6) сильные боли в крупных суставах, чаще летучие, с симметричным поражением, припухлостью суставов, гиперемией и гипертермией кожи над ними, резким ограничением движений из-за боли, с полной ликвидацией воспалительного процесса после салициловой терапии. Поражение суставов, сочетающееся с ведущим поражением сердечно-сосудистой системы и других органов, связано со стрептококковой инфекцией и встречается исключительно при ревматизме;

7) тупые боли и скованность в позвоночнике, сопровождающиеся утомляемостью мышц спины, обусловленной дегенерацией межпозвонкового диска, могут быть при остеохондрозе.

Клиническая характеристика боли в суставах при различных заболеваниях

Артрит

Выделяют две основные группы артритов:

1) артриты — самостоятельные нозологические формы;

2) артриты, связанные с другими заболеваниями.

К самостоятельным нозологическим формам относятся:

1) ревматоидный артрит;

2) ревматический полиартрит (болезнь Сокольского — Буйо);

3) анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);

4) инфекционные специфические артриты (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и др.);

5) инфекционно-аллергический полиартрит (включая полисиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку сустава);

6) псориатический полиартрит;

7) болезнь Рейтера.

К артритам при других заболеваниях отнесены:

1) артриты при аллергических заболеваниях;

2) артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани;

3) артриты при метаболических нарушениях (например, подагре);

4) артриты при заболеваниях легких, крови, пищеварительного тракта, саркоидозе, злокачественных опухолях и некоторых синдромных заболеваниях.

Кроме двух основных групп, в отдельную группу выделены травматические артриты (вследствие особенностей их возникновения и лечения).

Клинические проявления артритов. Причиной развития воспалительного процесса в суставе могут быть местная или общая инфекция, аллергия, аутоаллергия, местная травма. Однако этиология некоторых тяжелых воспалительных суставных заболеваний (например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит) до сих пор недостаточно ясна. Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждения, физическая перегрузка сустава и др.

Патологоанатомические изменения при артритах определяются по нозологическим особенностям и зависят от остроты и продолжительности процесса, а также от глубины поражения.

В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы, формирующие сустав (кости, хрящи, синовиальные оболочки, связки, суставная жидкость), однако в большинстве случаев заболевание начинается с экссудативного синовита (синовиоартрита).

Клинико-морфологически различают формы:

1) острые;

2) подострые;

Общая клиническая симптоматика:

1) боль в суставах;

2) деформация суставов;

3) нарушение функции;

4) изменение температуры;

5) изменение окраски кожных покровов.

Симптомы. Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения (так называемый воспалительный тип боли).

Деформация сустава является следствием изменения мягких тканей (экссудативных, пролиферативных, склеротических процессов), подвывихов и контрактур.

Нарушение функции сустава может быть обусловлено как болью, так и морфологическими изменениями суставных тканей. Оно бывает выражено в различной степени — от легкой, лишающей больных трудоспособности, до полной неподвижности сустава вследствие фиброзного или костного анкилоза. При острых артритах ограничение подвижности носит обратимый характер. Для хронических форм характерно прогрессирующее ограничение подвижности, вначале обусловленное болью, затем развитием пролиферативного и фиброзного процессов. В редких случаях вследствие остеолитических (разрушения костной ткани) процессов, подвывихов, наоборот отмечается развитие патологической подвижности сустава.

Изменение температуры кожных покровов сустава — довольно частый симптом артритов.

Повышение температуры может отмечаться при острых, подострых артритах и обострении хронических; возможна сопутствующая гиперемия кожи.

Понижение температуры кожных покровов сустава наблюдается при нейродистрофических артритах, в этих случаях отмечается цианотичность кожи.

Больные обычно жалуются на боли, изменение формы и ограничение подвижности суставов. Характер жалоб может указывать на наличие в суставе воспалительного процесса (сильная спонтанная боль, прогрессирующее ухудшение функции сустава, быстро возникающая деформация).

При остром артрите боль в суставе обычно очень сильная и постоянная.

При подостром артрите болевой синдром выражен в меньшей степени.

При хроническом артрите боль возникает главным образом при движении в суставе. Пальпация показывает наличие плотной болезненной припухлости мягких тканей. Течение артритов отличается большой вариабельностью.

Артриты при инфекционных заболеваниях, как правило, протекают благоприятно. Они не приводят к стойким функциональным нарушениям и редко переходят в хроническую форму.

Инфекционно-аллергический артрит (полиартрит)

Острое рецидивирующее заболевание, возникающее вследствие повышенной чувствительности организма к определенному инфекционному возбудителю (чаще всего стрептококку, стафилококку).

Воспаление суставов и мышц при гриппе общеизвестно. Грипп — острая вирусная инфекция, характеризующаяся поражением слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, урогенитальных органов, конъюнктивы, синовиальной оболочки суставов, мышечных тканей. У большинства больных гриппом уже в начальном периоде появляются субъективные признаки поражения мышц и суставов, боли, слабость, скованность, спазмы, подергивание отдельных групп мышц.

В период разгара гриппа суставы поражаются реже. Однако через некоторое время (10–15 дней) вероятность возникновения артритов увеличивается.

Туберкулезный артрит

Туберкулезное поражение суставов в настоящее время встречается редко. Чаще всего поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные и особенно часто — позвоночник. Клинически характерно постепенное развитие артрита. Боли отмечаются как в покое, так и при движении. Припухлость возникает как вследствие появления экссудата в полости сустава, так и в результате поражения периартрикулярных тканей. Цвет кожи мало изменяется.

При пальпации определяются болезненность и умеренное повышение местной температуры. Постепенно происходит атрофия регионарных мышц. В отсутствие лечения могут развиться свищ или абсцесс.

Бруцеллезный артрит

Бруцеллезный артрит является одним из частых проявлений бруцеллезной инфекции. Обычно наблюдается опухание суставов вследствие экссудативных процессов, повышение местной температуры. При инфицировании сустава бруцеллами процесс быстро прогрессирует, возникают грубые разрушения костной ткани с развитием анкилоза сустава. Синовиальная жидкость имеет серозно-гнойный вид и содержит бруцеллы. При токсико-аллергической форме бруцеллезного артрита клиническая симптоматика менее выражена, обычно поражаются несколько суставов.

Основными диагностическими признаками являются:

1) моноолигоартрит, сопровождающийся поражением околосуставных мягких тканей, появлением озноба, повышенной потливости, воспалительных изменений в суставе в отсутствие изменений на рентгенограмме;

2) обнаружение бруцелл в синовиальной жидкости, крови, мокроте, костном мозге, моче, лимфатических узлах;

3) положительные реакции Райта, Хаддлсона, связывания комплемента.

Гнойный артрит

Гнойный артрит возникает вследствие проникновения в сустав инфекции, чаще всего стафилококка, и последующего развития острого септического воспаления. В зависимости от пути инфицирования различают первичный гнойный артрит, возникающий при проникновении микроба непосредственно в сустав при оперативном вмешательстве, проведении пункционной биопсии или при наличии открытых ран, и вторичный гнойный артрит, когда микроб попадает в сустав из соседних тканей (при абсцессах, флегмонах, остеомиелите), а также гематогенным путем (при сепсисе).

Гнойное воспаление сустава характеризуется ярко выраженной симптоматикой:

1) сильные боли в суставе постоянного характера;

2) покраснение и значительное повышение местной температуры;

3) опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей;

4) ограничение движений в суставе возникает вследствие выраженных болей и припухлости сустава;

5) ухудшение общего состояния больного: повышение температуры тела, появление озноба и общей слабости.

Болезнь Лайма

Инфекционное мультисистемное заболевание, имеющее многообразные клинические формы проявления. Возбудителем болезни является спирохета Borrelia Burgdaiteria. Это самый крупный вид спирохет, способных вызывать большие иммунологические нарушения.

Переносчиками боррелии являются вши и клещи длиной 1–2 мм. Хозяевами клещей являются мыши-полевки, олени, реже — домашние животные.

Различают следующие стадии развития заболевания:

— 1-я стадия (эритематозная), характеризующаяся скованностью шеи, лихорадкой, артралгиями. Обычно развивается летом, продолжительность ее несколько недель;

— 2-я стадия (неврологическая) продолжительностью от 1 недели до 1 месяца;

— 3-я стадия (артритическая). Обычно через несколько месяцев у больного развивается артрит. Разделение этих стадий несколько условно, поскольку в ранней стадии болезни может быть артрит, а в позднем периоде могут возникать неврологические нарушения.

Дизентерийный артрит

Воспаление суставов при дизентерии возникает остро или подостро, с выраженными болевыми ощущениями и экссудативными изменениями. Однако как острый, так и хронический дизентерийный артрит, как правило, через определенное время полностью проходит, не оставляя каких-либо необратимых изменений в суставах.

Артрит при язвенном колите

Для этих артритов, связанных с внутренними болезнями, характерны поражения преимущественно крупных суставов нижних конечностей.

Эта форма артрита чаще начинается с поражения прямой или сигмовидной кишки, впоследствии переходя на другие отделы кишечника. На связь артрита с язвенным колитом указывают характер воспаления суставов, возникающего на фоне колита, чаще в период обострения; параллельное течение артрита и колита; после успешного хирургического лечения язвенного колита наступление ремиссии артрита; осложнение язвенного колита, часто сопровождающееся появлением артрита или его обострением.

При язвенном колите поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, тазобедренные). При экссудативных изменениях отмечаются небольшое повышение местной температуры, болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом практически не изменен. Воспалительный процесс в суставе имеет стойкий характер, но не приводит к фиброзным изменениям и контрактурам. Периферический артрит при язвенном колите и болезни Бехтерева невозможно различить, лишь спустя некоторое время появляются признаки спондилоартрита.

Артрит при болезни Крона

При болезни Крона чаще поражаются крупные суставы верхних конечностей. Артрит имеет рецидивирующий характер, течение его сравнительно доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения энтероколита.

Артрит при болезни Уиппла

При болезни Уиппла имеются следующие проявления мультисистемного поражения. Помимо болей в суставах, появляются боли в животе, резкая общая слабость, похудение, потеря аппетита, увеличение печени и селезенки. Возбудителем заболевания является Y. Еnterocolitica. Как правило, симптомы поражения мышц, суставов появляются при тяжелой форме иерсиниоза.

Урогенитальные артриты

К урогенитальным артритам относятся артриты, вызванные микробной флорой — бактериальной (гонококк), вирусной, хламидиозной, а также их сочетанием с другими инфекционными возбудителями (гонококки и трихомонады, гонококки и вирусная инфекция).

Симптоматика гонококкового артрита в последнее время несколько изменилась. Участились случаи трудного выявления микробов в связи с их накоплением в восходящей части половых путей и прямой кишке и периодическим возникновением интоксикации и аллергических реакций. Именно эти формы поражения суставов имеют своеобразную, иногда стертую форму с хроническим или рецидивирующим течением.

Основные диагностические признаки гонококкового артрита: острый моноартрит нижних конечностей у больных гнойным уретритом, положительная реакция Борде — Жангу, обнаружение гонококка в мочеполовых органах. В синовиальной жидкости или в крови отмечается лейкоцитоз, в синовиальной жидкости — цитоз.

Болезнь Рейтера возникает после острого инфекционного заболевания. Характеризуется триадой:

1) уретритом (цистит, простатит);

2) конъюнктивитом;

3) артритом.

Заболевание начинается подостро или остро с поражения уретры, кожи, конъюнктивы, наличия лихорадки, затем развивается артрит. Воспаление суставов может проявляться бурно: наблюдаются выраженные боли, диффузное опухание сустава, резкая гиперемия с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто коленные. Значительно реже воспаляются суставы верхних конечностей.

Артрозы

Понятие «артроз» (деформирующий остеоартроз) включает в себя группу болезней суставов дегенеративно-воспалительного характера, имеющих разное происхождение и близкие механизмы развития.

Общая характеристика артрозов. Большинство больных остео артрозом при обращении к врачу указывают на ряд признаков, которые заставляют думать об артрите: боль, ограничение движений, часто незначительное повышение СОЭ. Однако детальное изучение анамнеза болезни (суточный ритм болей, продолжительность сохранения припухлости в суставах и т. д.) позволяет, не прибегая к сложным анализам и инструментальным исследованиям, установить достоверный диагноз.

Первичный артроз часто сопровождается нарушением жирового обмена, артериальной гипертензией, атеросклерозом и другими заболеваниями. Очень важной чертой остеоартроза является несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни. Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных рентгенологических изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными.

Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, крепитации и других. Боли обычно тупые. Они непостоянны, усиливаются в сырую холодную погоду, после длительной нагрузки и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли»). В тазобедренных суставах боли иррадиируют в паховую либо в седалищную область (при этом отмечается напряжение отводящих мышц и сгибателей бедра). Очень часто, особенно при старческих артрозах, вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Это ощущение весьма близко к чувству скованности при ревматоидном артрите, но отличается кратковременностью и малой интенсивностью.

Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идет о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов.

Артроз межфаланговых суставов

Длительное время у больных с дегенеративным поражением межфаланговых суставов боли возникают при физическом напряжении, соприкосновении с холодной водой. При обострении процесса возникают незначительная припухлость и ограничение движений, появляется чувство онемения (парестезия), снижается чувствительность кончиков пальцев. На поздней стадии заболевания у отдельных больных узелки Гебердена могут прорываться наружу с выделением кашицеобразной массы и последующим изъязвлением.

Артроз плечевого сустава

Дегенеративное поражение плечевого сустава встречается редко (около 2 % случаев), главным образом у лиц, выполняющих стереотипные операции (микротравматизация). При движении, особенно при отведении, возникают резкие боли. Болезненна пальпация головки плеча, а также передней части плечевого сустава. Воспаление и спазм связок, мышц плечевого пояса быстро приводят к развитию контрактуры. На рентгенограммах обычно выявляются маленькие остеофиты, чаще в нижней части головки плечевой кости.

Артроз крестцово-подвздошных суставов

Клинически артроз крестцово-подвздошных суставов диагностируется исключительно редко. Появление болей в области указанных суставов, пальпаторно определяемая болезненность и другие признаки обычно объясняются наличием крестцового радикулита или миозита.

Артроз тазобедренных суставов

Артроз тазобедренных суставов (коксартроз) является одной из наиболее частых и тяжелых форм дегенеративных заболеваний суставов. На развитие коксартроза оказывают влияние многочисленные и разнообразные аномалии развития костей таза, позвоночника и нижних конечностей:

1) уменьшение вертлужной впадины;

2) врожденные вывихи и подвывихи;

3) сколиоз позвоночника;

4) асимметричность роста;

5) различная длина нижних конечностей.

Заболевание развивается на почве:

1) болезни Пертеса;

2) поражения одной конечности полиомиелитом;

3) перелома шейки бедра;

4) травмы головки бедренной кости.

Вторичные коксартрозы чаще неодинаково поражают оба сустава или бывают односторонними. Первичные же обычно симметричны. В отличие от других локализаций артрозов при коксартрозах наблюдается четкая корреляция между клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями. Причем иногда даже клинические симптомы проявляются в первую очередь. Боли при ходьбе и хромота вначале появляются только к концу рабочего дня, позднее держатся весь день, а в тяжелых случаях настолько интенсивны, что мешают больному заснуть, иррадиируют в коленный сустав, в седалищную и паховую область.

Гонартроз

В начальной стадии гонартроза — поражения коленного сустава — больные отмечают кратковременные незначительные боли в суставе, возникающие при длительной ходьбе, после физической нагрузки, иногда боли в икроножных мышцах и четырехглавой мышце бедра. Походка больного становится более щадящей, так как резкие движения в суставах, широкие шаги вызывают растяжение связок и капсулы, при котором возникает боль.

Основными клинико-биомеханическими признаками поражения мышечно-связочного аппарата коленного сустава при гонартрозе являются:

1) боли в передней нижней трети бедра;

2) быстрая утомляемость нижних конечностей;

3) появление чувства неустойчивости в коленных суставах;

4) развитие боковых деформаций коленных суставов;

5) смещение надколенника;

6) гипотрофия мышц бедра;

7) уменьшение объема активных и пассивных движений в коленном суставе;

8 ) снижение силы мышц бедра;

9) удлинение периода сокращения четырехглавой мышцы бедра;

10) снижение упругости (тонуса) мышц бедра;

11) снижение биоэлектрической активности мышц на ЭМГ; 12) гипермобильность коленных суставов.

Бурситы

Бурсит — гнойное воспаление околосуставной слизистой сумки, сопровождающееся повышенным образованием и накоплением в ее полости экссудата.

Классификация бурситов. Бурситы по клиническому течению могут быть:

1) острыми;

2) подострыми;

3) хроническими рецидивирующими.

По характеру экссудата бурситы бывают:

1) серозными;

2) серозно-фибринозными;

3) гнойными;

4) гнойно-геморрагическими.

По характеру возбудителя они могут быть:

1) неспецифическими;

2) специфическими (гонорейными, бруцеллезными, туберкулезными, сифилитическими);

3) асептическими;

4) инфицированными.

Воспалительный процесс может иметь место как в постоянных, так и в новообразованных сумках в местах непрерывного давления и трения кожи, фасций, мышц, сухожилий о костные выступы.

На месте анатомического расположения сумки при бурситах определяется округлая, ограниченная, болезненная припухлость мягкоупругой консистенции, флюктуирующая. Диаметр припухлости может достигать 8–10 см. Больной жалуется на боли в области припухлости, недомогание; повышается температура тела, функция сустава обычно не нарушена, и движения в нем безболезненны.

При флегмонозном воспалении отмечается отек окружающих сумку тканей, гиперемия кожи (лимфангоит), выраженные (особенно при гонорейных бурситах) общие симптомы заболевания: сильные боли, повышение температуры до 39–40 °C. При прогрессировании воспаления и переходе его на мягкие ткани определяются признаки флегмоны.

При хроническом бурсите на месте расположения сумки имеется округлая ограниченная припухлость мягкой консистенции, кожа над ней подвижна, не изменена, функция конечности не нарушена. Хронический процесс может обостряться. При этом увеличивается количество жидкости в полости сумки, что иногда приводит к образованию изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью, которая называется гигромой.

Бурсит в области плечевого сустава

Наиболее часто поражаются сумки, не сообщающиеся с полостью сустава. Жалобы больных сводятся к болям при отведении верхних конечностей.

При осмотре контуры плеча сглажены, отмечается кажущееся равномерное увеличение самой дельтовидной мышцы. При больших размерах сумки припухлость видна на наружной поверхности плеча.

Пальпацией обычно определяется болезненность при давлении на внутренний край большого бугра плечевой кости.

Надключичный бурсит

Часто приходится дифференцировать с гнойным артритом, а также с весьма распространенным заболеванием плечевого сустава — плечелопаточным периартритом.

Острый бурсит локтевых сумок

Чаще является результатом механической травматизации и инфицирования локтевой сумки (у граверов, часовщиков). Сумка резко увеличивается в размерах и приобретает полусферическую форму. Присоединение инфекции сопровождается появлением резкой болезненности, покраснением кожи в области локтевого отростка, повышением температуры.

Острый бурсит также нередко поражает лучеплечевую сумку.

Бурсит в области тазобедренного сустава

Отличается тяжестью течения. Воспаление нередко распространяется на тазобедренный сустав. Чаще подвергается воспалению глубоко расположенная подвздошно-гребешковая сумка, находящаяся между мышцами и суставной капсулой, а также поверхностная и глубокая сумки большого вертела.

При гнойном воспалении этих сумок отмечается резкая болезненность при отведении конечности, разгибании и ротации бедра. Бедро находится в положении сгибания, отведено и слегка ротировано наружу.

При пальпации определяется болезненная, эластической консистенции припухлость по переднемедиальной поверхности бедра под паховой связкой.

По тяжести клинического течения и сходству симптоматики эти виды бурсита в ряде случаев трудно отличить от гнойного воспаления тазобедренного сустава. При бурсите в отличие от артрита наблюдаются:

1) относительная болезненность сгибания и приведения бедра;

2) отсутствие болезненности при нагрузке на конечность по длине;

3) наличие припухлости, располагающейся по передневнутренней стороне бедра ниже паховой связки.

Отличить поражение подкожной сумки большого вертела от поражения глубокой сумки позволяет смещаемость последней при движениях бедра кзади. При воспалении подкожной вертельной сумки смещения не отмечается.

Бурсит коленного сустава

В области коленного сустава наиболее часто поражаются преднадколенниковые сумки — подкожная, подфасциальная и подсухожильная. С коленным суставом они не сообщаются. В связи с более поверхностным расположением подкожная сумка поражается наиболее часто. Воспаление сопровождается резким местным отеком, флюктуацией, повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов.

Воспаление глубокой поднадколенниковой сумки возникает чаще вторично как осложнение острого гонита.

Подколенный бурсит

Трудно диагностируется вследствие глубокого расположения сумки. При нем наблюдается некоторое ограничение движений и боли в коленном суставе.

Ахиллобурсит

Частым видом бурсита в области стопы является воспаление сумки ахиллова сухожилия (ахиллобурсит). Причиной его служат травматизация синовиальной сумки обувью, гематогенное или лимфогенное инфицирование.

Бурсит подкожной пяточной сумки

Этот вид бурсита представляет собой болезненную припухлость в области пяточного бугра. В ряде случаев этот вид бурсита приходится дифференцировать с воспалением, вызванным травмой мягких тканей пяточной шпорой.

Бурсит стопы

Из гнойных бурситов новообразованных синовиальных сумок стопы встречается гнойное воспаление сумки на внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При попадании инфекции на месте сумки образуется абсцесс, сопровождающийся гиперемией, припухлостью, выраженной болезненностью при ходьбе.

Гонорейный бурсит

Протекает с резко болезненной припухлостью пораженной сумки, выраженными острыми воспалительными явлениями в окружающих тканях. Чаще поражаются пяточная и препателлярные сумки.

Туберкулезный бурсит

При туберкулезном бурсите чаще поражаются глубоко лежащие сумки. Наблюдаются припухлость, болезненность. В полости сумки обнаруживается серозно-фибринозный экссудат, который может переходить в творожисто-гнойный. Туберкулезный бурсит нередко осложняется наружными свищами.

Основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить бурсит от артрита, является сохранение движений в суставе.

Лечение боли в суставах

Лечение боли в суставах при различных заболеваниях традиционными методами

Артриты

При наличии инфекции или при подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом.

При отсутствии ярких внесуставных проявлений лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина, ортофена, напроксена, ибупрофена. Одновременно в более воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа ряда артритов делает показанным проведение плазмафереза. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к подключению так называемых базисных средств: кризанола и других препаратов золота, метотрексата, циклоспорина А, делагила или сульфасалазина. Кортикостероиды внутрь назначают как можно реже, лишь при выраженных болях в суставах, не купирующихся нестероидными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением кортикостероидов. Применение базисных средств лечения артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Артрозы

Лечение артрозов (остеоартрозов) методами традиционной терапии подобно консервативному лечению артритов. Комплексно-этапное лечение больных проводят с учетом стадии и фазы активности болезни и возможных осложнений.

С целью подавления реактивного синовита, который часто наблюдается при поражении крупных суставов, кратковременно (5–10 дней) назначают негормональные противовоспалительные препараты. При стойком реактивном синовите указанные средства рекомендуется применять в течение 1 месяца и более. В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение кортикостероидов (кеналог, гидрокортизон).

Особый интерес представляет поливинилпирролидон, который по физико-химическим свойствам близок к синовиальной жидкости. Поливинилпирролидон — высокомолекулярное соединение, весьма устойчивое по отношению к ферментам, вызывающим расщепление гликозаминогликанов в суставном хряще. Это средство обладает также слабыми иммунодепрессивными свойствами. В связи с медленным выведением препарата из полости сустава его можно использовать с целью создания депо для других препаратов и тем самым обеспечить пролонгированное их действие. Поливинилпирролидон способен связывать токсины и продукты метаболизма, которые в дальнейшем выводятся из сустава.

При остеоартрозе происходит деструкция суставного хряща с потерей гликозаминогликанов. В связи с этим представляется ценным использование артепарона, основой которого являются гликозаминогликаны. Препарат вводят в сустав в дозе 50 г (1 мл раствора) 1 раз в неделю; курс — 4–5 инъекций. Использование очищенного гликозаминогликана в суточной дозе 1,5 г в виде таблеток в течение 1,5–2 месяцев также эффективно.

При артрозе повышается активность лизосомальных ферментов в синовиальной жидкости и в суставном хряще, вследствие чего хрящевая ткань быстро дегенерирует. Для инактивации указанных ферментов применяют трасилол. Препарат вводят в су став в дозе 25 тыс. ЕД 1 раз в неделю, на курс — 3–5 инъекций. Прасинол рекомендуется в случае развития синовита. В последнее время для лечения синовита при остеоартрозе вводят в сустав негормональный противовоспалительный препарат орготеин (супероксиддисмутаза). В крупные суставы (коленный) вводят 8 мг 1 раз в неделю, на курс — 4–6 инъекций. По сравнению с гидрокортизоном он дает более продолжительный эффект.

Бурситы

При бурситах, помимо консервативной (противовоспалительной и обезболивающей) терапии, в ряде случаев показано хирургическое лечение. Лечение ведется в соответствии с формой и тяжестью заболевания. Лучевая терапия бурсита применяется при подострых и хронических формах заболевания. Оказывая противовоспалительное действие, лучевая терапия способствует восстановлению нарушенной трофики и снятию болевого синдрома. В основном применяют рентгенотерапию. Оптимальные дозы и ритм облучения зависят от остроты воспалительного процесса. При отсутствии обострения интервал между облучениями — 48 ч. Терапевтический эффект (изменение или исчезновение болей, увеличение объема движений в суставе) наступает обычно в процессе лечения, однако в отдельных случаях он реализуется через 2–3 недели после его окончания.

Лечение боли в суставах при различных заболеваниях нетрадиционными методами

Артриты

В качестве нетрадиционных методов лечения артритов можно порекомендовать следующие средства.

В 200-граммовую бутылку положить кусочек камфоры размером с 1/4 кусочка рафинада. 1/3 бутылки залить скипидаром, 1/3 — подсолнечным маслом, 1/3 — винным спиртом. Дать настояться 3 дня. Втирать досуха в область больного сустава на ночь и делать согревающий компресс.

50 г камфоры, 50 г горчицы в порошке, 100 г спирта, 100 г белка: растворить камфору в спирте, затем растворить горчицу. Отдельно растереть белок. Смешать оба состава вместе. Получится жидкая мазь.

Вечером перед сном втирать в пораженный сустав, но не досуха, а так, чтобы немного влаги осталось на руке. Вытереть сухой тканью.

Соком чистотела обильно смазывать пораженные суставы, через несколько дней боли уменьшатся. Чем больше наносить сока на суставы, тем активнее проходит лечение.

1 ч. л. чистотела залить 1 стаканом кипятка, настаивать 1 ч. Пить по 50 г 3 раза в день за 15 мин до еды в течение 1–2 месяцев.

Употреблять в пищу плоды вишни с молоком.

1 ст. л. травы мокрицы (звездчатка средняя) залить 1 стаканом
6
Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного '96
Опорно-двигательный аппарат
При исследовании опорно-двигательного аппарата вначале осматривают и пальпируют конечности, изучая таким образом состояние мышц, костей и суставов. Затем детально осматривают кисти и стопы. После этого исследуют позвоночник.
Мышцы. При осмотре обращают внимание на степень развития мускулатуры в целом, наличие местной атрофии мышц, контрактур и судорожных подергиваний отдельных мышечных групп. О степени развития мышц судят по их объему и рельефности на симметричных участках. При обнаружении местной атрофии мышц конечности измеряют окружность измененного ее участка и сравнивают с окружностью симметричного участка другой конечности.  Ощупывают мышцы надавливанием на них и захватыванием их пальцами в складку в области плечевого пояса, ягодиц и конечностей, одновременно производят пассивные движения поочередно во всех суставах. При этом получают представление об эластичности мышц и степени их напряжения (мышечный тонус), выявляют участки уплотнения и болезненности. Мышечную силу определяют по способности больного оказывать активное сопротивление пассивным движениям, производимым врачом (сгибание или разгибание конечности), либо, наоборот, по способности больного совершать движения в суставе, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой врача. Более точно мышечную силу можно измерить с помощью ручного, станового и других видов динамометров.
Избыточное развитие (гипертрофия) скелетной мускулатуры наблюдается у больных акромегалией. Кроме того, у женщин изредка встречается заболевание нейроэндокринного происхождения, при котором избыточное развитие скелетных мышц сочетается с атрофией жировой ткани (гипермускулярная липодистрофия). Общее уменьшение мышечной массы (гипотрофия) происходит при длительном общем обездвиживании, истощении и системном поражении скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит). Мышцы при этом истончаются, контуры их сглаживаются. Местная мышечная атрофия обычно выявляется на конечностях при их продолжительном обездвиживании, например при заболеваниях суставов, повреждениях сухожилий, нервов или самих мышц. Мышечные контрактуры возникают при заболеваниях суставов и представляют собой стойкое судорожное сведение прилегающих к суставу мышц, чаще всего сгибателей. Местные судорожные подергивания отдельных групп мышц в большинстве случаев вызваны заболеваниями нервной системы.
Мышечный тонус снижается при периферических параличах и атрофии мышц иного происхождения. При этом мышцы становятся дряблыми, вялыми, а пассивные движения в соответствующих суставах избыточными. Центральный паралич, напротив, сочетается с гипертонусом мышц, которые становятся плотными, напряженными, отчетливо контурируются, пассивные движения затруднены и ограничены. Наличие в толще мышц участков значительного уплотнения и болезненности свидетельствует об их воспалительном поражении (миозит, дерматомиозит, трихинеллез). Выраженные боли в мышцах конечностей нередко появляются при некоторых инфекционных заболеваниях, например лептоспирозе, бруцеллезе, туляремии, возвратном вшивом тифе. Более того, при сапе и мелиоидозе в толще мышц иногда возникают абсцессы и формируются наружные свищи. Очаги каменистой плотности в толще мышц образуются при отложении солей кальция (оссификация), что характерно для гиперпаратиреоза и токсоплазмоза. Значительное уплотнение фасций мышц, прилегающих к локтевым и коленным суставам, в сочетании с изменением кожи конечностей по типу «апельсиновой корки» и ограничением подвижности происходит при своеобразном редком аутоиммунном заболевании — диффузном эозинофильном фасциите (болезнь Шульмана). Общее снижение мышечной силы наряду с параличами и парезами наблюдается при миастении, дерматомиозите, тяжелых истощающих заболеваниях. Снижение силы отдельных мышечных групп бывает при патологических процессах, приводящих к местной атрофии мышц.
Кости. При осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров и симметричность, что позволяет выявить разнообразные костные деформации (искривления, утолщения), наличие ложных суставов, переломов и др. Обнаруженные внешние изменения исследуют пальпаторно для уточнения их характера: плотность костной ткани, ее цельность, гладкость поверхности, наличие болезненности. Кроме того, для выявления болезненности поколачивают кончиками пальцев либо неврологическим молотком по эпифизам длинных трубчатых костей, грудине, ключицам, ребрам и гребням подвздошных костей.
У перенесших в детстве рахит и у больных, страдающих хроническими заболеваниями коленных суставов, нередко отмечается выраженная Х- или О-образная деформация нижних конечностей. При некоторых заболеваниях даже незначительные травмы приводят к образованию повторных длительно незаживающих малоболезненных переломов костей. Такие патологические переломы возникают у больных с опухолями костей, миеломной болезнью либо остеопорозом различного генеза. Наличие в проекции кости свищевого хода с гнойным отделяемым является характерным признаком остеомиелита. Локальное утолщение, неровность поверхности и болезненность кости свидетельствуют о патологии надкостницы (периостит) и наблюдаются при туберкулезном, сифилитическом или опухолевом поражении костей, а также при некоторых ревматических заболеваниях. У больных врожденным люэсом специфическое поражение костей голени иногда способствует их искривлению изгибом вперед («саблевидные» голени). Распространенная болезненность костей характерна для гемобластозов (лейкозов).
Суставы. Последовательно осматривают все суставы верхних и нижних конечностей. Обращают внимание на положение конечностей, размеры и форму (контуры) суставов, а также на состояние покрывающей их кожи. Кроме того, определяют  объем активных (произвольных) движений в суставах. Функцию суставов можно ориентировочно определить, попросив больного встать со стула, пройти несколько шагов, присесть на корточки, согнуть руки в локтях и поднять их за голову, сжать кисти в кулаки. При наличии явной патологии в каком-либо суставе просят больного продемонстрировать максимально возможные в нем активные движения. Затем пальпируют область пораженного сустава в целом, ощупывают суставную щель, сухожилия и синовиальные сумки, выявляя таким образом наличие болезненности и другие патологические симптомы. Так, при скоплении избыточного количества жидкости в полости сустава можно определить феномен флюктуации. Тыльной поверхностью кисти определяют температуру кожи над пораженным суставом, на смежных с ним участках конечности и над одноименным суставом другой конечности. Измеряют окружность пораженного и симметричного ему суставов, а в необходимых случаях и длину конечностей. После этого, удерживая одной рукой сустав, другой совершают в нем движения во всех возможных плоскостях, что позволяет определить амплитуду пассивных движений, выявить чрезмерное переразгибание, разболтанность (гипермобильность) или не свойственные для данного сустава движения (нестабильность), а также наличие хруста и крепитации.
Равномерное увеличение объема и сглаживание контуров (дефигурация) сустава обычно обусловлены воспалительными изменениями суставных мягких тканей и скоплением во внутрисуставной полости большого количества синовиальной жидкости, воспалительного, в том числе гнойного, экссудата или крови. Однако иногда ложную картину увеличения сустава, в частности коленного, дает чрезмерное локальное скопление жировой клетчатки (болезнь Декруме).
Для воспалительного поражения сустава (артрит) наряду с равномерной припухлостью мягких тканей и дефигурацией характерны местная гиперемия и гипертермия покрывающей кожи, диффузная пальпаторная болезненность области сустава, нарушение как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях. Частой причиной артрита является иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов, обусловленное предшествующей стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей (острый ревматизм), острым энтероколитом или венерическим уретритом (соответственно постэнтероколитический и урогенный реактивные артриты). Артриты наблюдаются также при бруцеллезе, туберкулезе, люэсе, лаймском боррелиозе, системных микозах, краснухе, вирусном гепатите, ветряной оспе, эпидемическом паротите, СПИДе и, реже, при других инфекциях. При этом в одних случаях микроорганизм непосредственно поражает суставные ткани (инфекционный артрит), а в других — индуцирует в них иммунопатологическое воспаление (реактивный артрит). Иногда артриты иммунного происхождения, например ревматоидный и псориатический, развиваются без видимой причины и изначально принимают хроническое течение. Причинами возникновения артритов могут быть, кроме того, аллергические реакции, системные иммунопатологические процессы, некоторые заболевания других систем организма и обменные нарушения: подагра, гемохроматоз, гемолитическая анемия, гемобластозы и др. При появлении артрита у пожилых следует иметь в виду его возможную связь с развитием злокачественного новообразования внутренних органов (паранеопластический артрит).
Некоторые воспалительные заболевания суставов имеют характерные особенности. Так, при туберкулезном и грибковом артритах в области пораженного сустава могут появляться свищевые ходы, из которых выделяются крошковатые белые массы. При длительно текущих ревматоидном и псориатическом артритах нередко отмечаются выраженное обезображивание (деформация) суставов и их обездвиживание вследствие поствоспалительных фиброзных изменений мягких суставных тканей и сухожилий, повреждения хрящевых и костных структур, развития подвывихов и вывихов, мышечных контрактур. Пальпаторно над такими суставами при движении иногда определяется нежная крепитация, связанная с хроническим воспалением синовиальной оболочки. Скопление значительного количества синовиальной жидкости в полости коленных суставов с возникновением симптома «плавающего надколенника» чаще всего наблюдается при постэнтероколитических и урогенных реактивных артритах, остром бактериальном (гнойном) и сифилитическом артритах. Острый бактериальный артрит в большинстве случаев характеризуется поражением лишь одного сустава с резчайшей болью в нем, яркими местными признаками воспаления, скоплением в суставной полости гнойного экссудата в сочетании с регионарным лимфаденитом и гектической лихорадкой. При сифилитическом артрите, напротив, обращает на себя внимание несоответствие между резко выраженным выпотом в полость суставов (чаще всего коленных) и незначительными местными и общими проявлениями воспалительного процесса.
Подкожные узелки на разгибательной поверхности воспаленных суставов могут выявляться при подагре, остром ревматизме и ревматоидном артрите. Узловатая эритема голеней чаще всего наблюдается при постйерсиниозном артрите, а распространенная кольцевидная эритема туловища и конечностей — при остром ревматизме.
При хронических заболеваниях суставов, обусловленных дегенеративным поражением его хрящевых поверхностей (остеоартроз), внешние изменения области суставов нередко длительное время отсутствуют либо незначительно выражены, однако обычно имеются умеренные нарушения активных и пассивных движений, которые часто сопровождаются слышимым на расстоянии грубым хрустом. Хруст при движениях в суставах может возникать и при других патологических процессах, приводящих к повреждению хрящевой и костной ткани, в том числе при хронических артритах. К ограничению активных и пассивных движений в суставах, кроме перечисленных причин, приводят также склеротические изменения суставных мягких тканей, развивающиеся вследствие травм, ранений, ожогов, склеродермии и др.
Неравномерная припухлость в области одного из суставов образуется при воспалительном или травматическом поражении сухожилия, его влагалища или синовиальной сумки (периартрит), а также при опухоли кости, хряща либо мягких суставных тканей. Для периартрита характерна локальная болезненность в области сустава, иногда в сочетании с гиперемией и гипертермией кожи над пораженным участком. Поражение сухожилия (теносиновит) приводит к ограничению только совершаемых с его участием активных движений, которые иногда сопровождаются громкими щелчками. В то же время остальные активные движения и все пассивные движения в данном суставе сохраняются в полном объеме. Только в определенных плоскостях бывают нарушены активные движения также при поражении периферического нерва или отдельных мышц.
Нестабильность суставов и их избыточная подвижность могут быть вызваны разрывом сухожилий, изменениями суставной капсулы, нарушениями конгруэнтности суставных поверхностей вследствие разрушения хряща. К гипермобильности суставов приводит слабость связочного аппарата.
Кисти и стопы. Важную диагностическую информацию при исследовании опорно-двигательного аппарата позволяет получить детальный осмотр кистей и стоп. При этом обращают внимание на их размеры, форму, состояние покрывающей кожи, мышц, костей и суставов, отмечают наличие отечности, двигательных нарушений. Яркая воспалительная гиперемия ладоней и подошв у лихорадящего больного является характерным признаком псевдотуберкулеза. Симметричное покраснение ладонной поверхности кистей в области тенара и гипотенара вследствие расширения мелких сосудов наблюдается при хронических заболеваниях печени (печеночная плантарная эритема). Светло-оранжевую окраску иногда приобретают ладони у лиц, длительно употреблявших в больших количествах продукты, содержащие каротин. Желтоватая окраска ладоней у больных гипотиреозом и сахарным диабетом может быть также вызвана отложением в коже каротина вследствие нарушения превращения его в витамин А. Гиперпигментация ладонных складок отмечается при хронической надпочечниковой недостаточности. Синюшные холодные и влажные кисти при отсутствии сердечной недостаточности обычно свидетельствуют об общем или местном нарушении вегетативной иннервации.
Периодическое, внезапно возникающее и длящееся до 1—2 ч резкое побледнение одного или двух пальцев руки с нарушением их чувствительности (синдром Рейно) вследствие стойкого ангиоспазма нередко является ранним проявлением системной склеродермии. Кожа кистей у таких больных постепенно утолщается, становится чрезвычайно плотной, напряженной и блестящей, как бы восковидной («муляжные кисти»). В развернутой стадии склеродермии кожа атрофируется, истончается и туго обтягивает кисти, пальцы становятся тонкими, концевые фаланги их часто некротизируются, развиваются сгибательные контрактуры суставов и их тугоподвижность. Кроме того, в области суставов кистей могут образоваться оссификаты в виде плотных подкожных образований.
Выраженный безболезненный отек одной из кистей возникает при нарушении лимфооттока, а отечность и цианоз кисти — при нарушении венозного оттока. Появление резко болезненной припухлости и цианоза одной кисти в сочетании с болями при движениях в плечевом суставе той же конечности (синдром «плечо-кисть») свидетельствует об одностороннем поражении вегетативных нервов, например, при шейном остеохондрозе, раке верхушки легкого и др. Широкие плотные кисти с толстыми пальцами вследствие слизистого отека и утолщения мягких тканей характерны для больных гипотиреозом. При акромегалии наряду с общим удлинением конечностей происходит непропорциональное увеличение кистей и стоп ввиду чрезмерного разрастания костей и увеличения объема мягких тканей. Узкие удлиненные кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия, или «паучьи пальцы») — типичный признак синдрома Марфана. Контрактура кисти со скрюченными и подогнутыми к ладони пальцами (обычно средним, безымянным и мизинцем), возникающая вследствие склероза ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена), может быть проявлением системного склерозируюшего процесса, а кроме того, нередко наблюдается при хроническом алкоголизме. У больных, длительно страдающих ревматоидным артритом, появляется очень характерная деформация суставов кистей: пальцы отклоняются в локтевую сторону (ульнарная девиация) и принимают причудливую форму, межостные (червеобразные) мышцы атрофируются, в лучезапястном суставе возникает анкилоз.
При особой форме остеоартроза, чаще наблюдаемой в пожилом возрасте, на тыльной поверхности пальцев кистей у основания концевых фаланг с одной или с обеих сторон образуются костные разрастания в виде выступающих округлых, плотных и обычно безболезненных утолщений (узелки Гебердена). Реже подобные костные разрастания появляются в области проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). О диагностическом значении булавовидного утолщения мягких тканей концевых фаланг пальцев в сочетании с изменениями ногтей в виде часовых стекол (пальцы Гиппократа), а также о других возможных изменениях ногтевых пластинок уже упоминалось ранее. Необходимо еще раз подчеркнуть, что относительно быстрое формирование пальцев Гиппократа наиболее характерно для больных раком легкого. При этом следует учитывать, что подобная деформация пальцев на кистях иногда появляется позже, чем на стопах.
Тремор пальцев вытянутых вперед рук может выявляться при заболеваниях центральной нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз, невроз), а также при тиреотоксикозе, хроническом отравлении свинцом, алкоголизме и наркомании. У больных гипопаратиреозом нередко наблюдаются тонические судороги мышц предплечий и кистей. При этом кисть согнута в лучезапястном суставе, пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, а большой палец приведен к указательному и среднему пальцам («кисть акушера»). В межприступном периоде подобные судороги можно спровоцировать, если пережать на 2—3 мин плечо до исчезновения пульса резиновым жгутом или манжетой аппарата для измерения артериального Давления (симптом Труссо).
У больных подагрой длительное время заболевание проявляется периодическими, возникающими чаще всего в ночное время приступами острого артрита одного лишь плюснефалангового сустава I пальца стопы. Наличие воспалительного поражения пяточного (ахиллова) сухожилия и подпяточной синовиальной сумки у больного полиартритом обычно заставляет думать о связи заболевания с венерическим уретритом гонококкового или хламидийного происхождения. Уплощение сводов стоп (плоскостопие) нередко является основной причиной болей при ходьбе. Безболезненные глубокие трофические язвы подошв возникают у больных спинной сухоткой в третичном периоде сифилиса.
Позвоночник. Вначале путем осмотра в фас и профиль обращают внимание на форму позвоночника, затем определяют объем движений в различных его отделах и выявляют болезненные позвонки. Объем движений в шейном отделе позвоночника определяют по способности больного поворачивать голову, наклонять ее вперед и в стороны, запрокидывать назад. Подвижность грудного и поясничного отделов определяют по ротациям туловища, наклонам его вперед и в стороны, прогибанию назад. Для выявления болезненности позвонков неврологическим молоточком поколачивают по остистым отросткам по ходу позвоночника, начиная с шейного отдела.
В норме для позвоночника характерно несколько умеренно выраженных физиологических изгибов: в шейном отделе он направлен выпуклостью вперед, в верхнегрудном (до V грудного позвонка) дугообразно изогнут назад, в нижнегрудном и поясничном (до II поясничного позвонка) делает изгиб вперед, а в области крестца вновь изгибается назад. Форма позвоночника изменяется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулезном поражении позвонков и др. Патологические искривления чаще всего наблюдаются в грудном отделе в виде чрезмерного изгиба кпереди (лордоз), кзади (кифоз), в сторону (сколиоз) либо одновременно кзади и в сторону (кифосколиоз). Туберкулезное поражение грудных позвонков в детском возрасте нередко приводит к формированию горба с выраженной деформацией грудной клетки и отставанию в росте. Умеренный сколиоз может возникнуть при нарушениях осанки в школьном возрасте или в связи с профессиональной деятельностью. Развитие кифоза в старческом возрасте обычно происходит вследствие снижения тонуса мышц спины.
Постепенно развивающееся стойкое ограничение подвижности в том или ином отделе позвоночника может быть вызвано дегенеративными изменениями межпозвонковых хрящевых дисков (остеохондроз), воспалительными изменениями межпозвонковых ставов (спондилоартрит), перенесенной травмой или туберкулезным спондилитом. При так называемом анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) тугоподвижность или полная неподвижность позвоночника сочетается с характерным изменением осанки: туловище фиксировано в положении сгибания вперед, наблюдается выраженный грудной кифоз, поясничный лордоз сглажен, мышцы спины атрофированы («поза просителя»). Обычно при этом резко затруднены и движения головы: для того чтобы посмотреть в сторону, больной вынужден поворачиваться всем корпусом. Преходящие ограничения подвижности в шейном или поясничном отделах позвоночника бывают при миозите, радикулите или механической травме.
7
Во вложении страницы из книги авторов Хили П.М., Джекобсон Э.Дж.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход.  Пер. с англ.
М.: “Издательство БИНОМ”. 2014. — 280 с., ил.

Translation of Common Medical Diagnosis,
3rd edition by Healey & Jacobson
© 2000 by W.B. Saunders Company
© Издательство БИНОМ, 2007
8
Стоматология / Re: Жёлтые зубы
« Последний ответ от birg77out Декабрь 11, 2017, 12:05:17 pm »
Из книги автора Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов 1987
Изменение окраски зубов бывает экзогенное и эндогенное. В первом случае характерна желтоватая окраска зубов у курильщиков и у лиц, жующих табак; синевато-черная — после употребления некоторых продуктов, содержащих стойкие красители, например, черники, черноплодной рябины и др. Из группы эндогенных дисхромий следует отметить желтые зубы при врожденной порфирии, при приеме матерью в последнем триместре беременности препаратов тетрациклинового ряда. В этих случаях и у потомства вырастают желтовато-серые зубы. Тетрациклин сохраняется надолго и его присутствие можно доказать путем обнаружения ярко-желтой флюоресценции в ультрафиолетовых лучах. При различных видах эмалевой дисплазии окраска зубов коричневатая. Пятнистая беловатая, позднее буроватая окраска зубов — признак флюороза, т. е. хронического поступления повышенного количества фтора. Флюороз приводит и к изменениям костей в виде их склероза и множественных гиперостозов. Сходные изменения зубов вплоть до глубоких дефектов могут встретиться при нарушении эмалеобразования по другим причинам. Это бывает при кальциевой и фосфатной недостаточности, авитаминозе D, гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе и др.
9
Гангрена / Re: Разные причины гангрены
« Последний ответ от birg77out Декабрь 11, 2017, 01:29:19 am »
КАЗАЛОСЬ БЫ, ПРИ ЧЕМ ТУТ ВЕНЫ?
Кто "схватил" воспаление бронхов (бронхит), у того могут
появиться проблемы с совершенно неожиданной стороны.
"В первые недели после инфицирования бронхов тромбозы
в венах ног случаются в два раза чаще, чем до болезни", —
говорит д-р Лайен Смит из Лондонского института гигиены и
тропической медицины.
Ученый пришел к такому выводу, изучив истории болезни
7300 пациентов, лечившихся по поводу закупорки вен.
Из «Вестник ЗОЖ» (Украина)№5(113)2007
10
.
Страницы: [1] 2 3 ... 10